Signo Radiológico de Rigler, o de 'Doble pared' en Neumoperitoneo

Antes de revisar este artículo, me gustaría que hicieras 'detención de pensamiento': ¿Para qué me sirve el Conocimiento si no lo aplico? 

Conocer los Signos Radiológicos y no aplicar las Decisiones oportunas, probablemente siga dejando en mal lugar a nuestra Profesión. Cuando acabes de leer y analizar las referencias y fuentes de este artículo, puede que tengas que empezar a tomar decisiones: ¿Qué hacer cuando reviso una imagen de Radiografía simple de Abdomen y encuentro este Signo Radiológico? He ahí el objetivo de este post.

Este Signo es la visibilidad espontánea de la superficie serosa del intestino; es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales sólo se puede idenfiticar la superficie interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no suele hacer interfase radiológica con una densidad distinta y por eso no se ve.

Signos Radiológicos: Signo de la Vela

Hay dos signos radiológico que se llaman Signo de la Vela.
El primero es este de la imagen superior. En la imagen lateral de codo, se puede ver un gran derrame articular post-traumático
La almohadilla adiposa posterior es apenas visible y la parte anterior de la almohadilla adiposa está elevada y desplazada anteriormente (Signo de la Vela). Estos hallazgos indican una fractura en el codo que en un adulto debe estar en la cabeza radial y en un niño generalmente significa una fractura supracondílea.

El otro signo radiológico es el Signo de la Vela del Timo en niños (El timo se eleva en su posición por la presencia de aire o neumopericardio)

Aire pericárdico frontal. El timo se visualiza por encima del corazón y con una posición más posterior debido al aire que lo separa de la zona esternal

Aire en zona esternal que lateraliza al Timo hacia su derecha

Fuente: Radiology Signs

Signo radiológico: grano de café

El signo del grano de café es el hallazgo clásico (y diagnóstico) del vólvulo sigmoideo en una radiografía simple (o directa) de abdomen. Consiste en un asa de colon sigmoides marcadamente dilatada que se extiende desde la pelvis y ocupa la mayor parte del abdomen en una radiografía convencional

Como el asa cerrada de colon sigmoideo se distiende con aire, la aposición de las paredes mediales del colon dilatado forma la hendidura del grano de café, mientras que las paredes laterales del intestino dilatado forman las paredes externas de la imagen que asemeja un haba.
Puede verse un nivel aire-líquido en los segmentos del intestino dilatado cuando se obtienen imágenes en posición decúbito y de pie. Si bien, una Radiografía de Abdomen en bipetedestación ya puede ser suficiente para validar esta información. Otras radiografías (en decúbito lateral) pueden aportar otra información.

El vólvulo de colon sigmoides es un cuadro de obstrucción intestinal causado por la torsión de un asa de intestino sobre su eje mesentérico. En el punto de rotación el aporte vascular suele comprometerse, dando lugar a complicaciones (isquemia, perforación, etc.) denominado “signo del remolino”

El vólvulo del colon sigmoide es una emergencia médica, que puede poner en riesgo la vida si no es detectado y tratado precozmente. Es la tercera causa de obstrucción intestinal, abarcando el 8% de los casos, luego del cáncer y la enfermedad diverticular en los países de Occidente; prevalece en diferentes regiones de América del Sur como consecuencia del megacolon chagásico.

Referencias
Vólvulo de ciego (Elsevier)
http://www.rard.org.ar/numeros/2005_2/12buzzi/buzzi.pdf

La descripción de este signo se atribuye al Prof. Leo Rigler, eminente radiólogo norteamericano que nació en Minneapolis en 1896 y que desarrolló su tarea asistencial y educativa en la Universidad de Minnesota.

Signo Radiológico: El 'Perrito escocés' (Scotty dog sign) o proyección de 'La Chapelle'

La identificación del perfil de un scottishdog (o proyección del Perrito, o también conocida como Proyección de La Chapelle) en una Radiografía de Columna Lumbar - en posición oblicua del paciente, en bipedestación - es un habitual procedimiento que los Técnicos Radiólogos suelen tener que comprobar para que se pueda ver la porción interarticular especialmente para diagnosticar la espondilolisis o espondolilostesis.

El Signo del Perro Escocés (Scotty dog sign) se refiere a la apariencia normal de los elementos posteriores de la columna lumbar cuando se ven en las proyecciones oblicuas:

• la apófisis transversa (la nariz)
• el pedículo (el ojo)
• la faceta articular inferior (la pata delantera)
• la faceta articular superior (que representa el oído)
• la porción interarticular o la lámina entre las facetas (equivalentes al cuello).

Vista oblicua cuerpo vértebra lumbar en Reconstrucción Multiplanar 3D por TC:

1.- Apófisis Transversa

2.- Proceso (carilla) articular superior

3.- Apófisis espinosa

4.- Proceso (carilla) articular inferior

5.- Cuerpo vertebral

Espondilolisis

Si una espondilolisis está presente, la porción interarticular tendrá un defecto y se ven como el perro tiene un collar o decapitación del cuello del perrito (para los que tienen una imaginación más sangrienta.

La Espondilolisis viene definida como un reblandecimiento óseo (mayoría de los casos) de la lámina que une el cuerpo vertebral a la articulación facetaria.

Puede tener dos orígenes:

•  Congénito: No llega a osificarse la lámina en el proceso de maduración ósea y se mantiene así constantemente a lo largo de su vida.

•  Traumático: Provocado por micro-traumatismos repetidos, que conllevan micro-fracturas a nivel de la vértebra, y al ser repetidos no permiten su correcta resolución. Es típico en deportistas.

Es entonces cuando hay rotura de la lámina de la vértebra, de forma que la articulación facetaria queda separada del resto. La vértebra que se afecta más frecuentemente es la quinta lumbar, seguida por la cuarta.

Síntomas

Con frecuencia, la espondilolisis no causa ningún dolor ni síntoma,y es sólo un hallazgo casual en una radiografía. Eso ocurre especialmente en las espondilolisis que aparecen como consecuencia de un defecto de formación del hueso.

Las espondilolisis que aparecen como consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos pueden causar dolor en la zona vertebral.

Por tanto, la demostración de que existe una espondilolisis en un paciente con dolor de espalda no significa necesariamente que sea la causa de su dolor. De hecho, sólo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente.

Espondilolistesis

La Espondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vértebra sobre otra. Suele estar precedida de una espondilolisis.

• Según se deslice la vértebra hacia delante se denomina “anterolistesis” o hacia atrás “retrolistesis”.
• Se puede clasificar en cuatro grados en función del desplazamiento, siendo el cuatro el más grave.

Técnica de posición y angulación

Con todo lo cual, te pregunto tres cosas:

1. ¿Podrías aplicar siempre este Conocimiento de la clínica a tu trabajo?
2. Las pruebas a los pacientes hay que hacerlas: ¿En decúbito o en Bipedestación?
3. ¿Puedes tener iniciativa para crear una sesión técnica en lugar de trabajo, con tus compañeros, y promover la realización de un poster ilustrativo?

* Las radiografías de columna lumbar deben realizarse siempre en Bipedestación cuando el paciente refiera dolor en episodios previos o un dolor continuado - 30 últimos días - en el momento de la prueba, o al menos en sedestación.

Signos Radiológicos: Colitis o Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Signo de Colitis en la radiografía simple. Las haustras normales del intestino grueso son proyecciones delgadas en su interior o luz intestinal, sin embargo, en el contexto de la colitis éstas se vuelven gruesas debido al edema. 

Cuando se ve la luz llena de gas, puede parecer como si alguien hubiera pulsado el dedo a intervalos regulares a lo largo de la pared del intestino. Este paciente  tenía colitis pseudomembranosa en el cuadrante superior izquierdo (la TC muestra la correlación también en otras partes del intestino grueso). Otras formas de colitis tales como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis isquémica (EII, Enfermedades Inflamatorias Intestinales) podrían causar el mismo aspecto.

Fuente: Radiologysigns

Signo de la pared (o del halo) en Radiografia simple de Abdomen

Las flechas señalan una delgada línea con densidad de partes blandas que delimita una masa pélvica derecha en una radiografía simple de abdomen (signo de la pared)

El signo de la pared (o del halo) es un hallazgo visible en la radiografía simple de abdomen que permite realizar el diagnóstico de un quiste dermoide ovárico. El signo consiste en la visualización de la pared del quiste como una fina línea con densidad de partes blandas. El hecho de que esta línea, no calcificada, sea visible es debido a la presencia de densidad grasa a ambos lados: el tejido graso en el interior del quiste y la grasa abdominal. En función del grosor de la pared y de la cantidad de grasa abdominal circundante, la pared puede ser completa o no, o puede verse mejor en proyecciones con diferente oblicuidad.

Se conoce como quiste o tumor dermoide ovárico al teratoma quístico maduro (esta denominación es más apropiada); se trata de un tumor quístico con tejido bien diferenciado derivado de al menos dos de las tres capas germinales (ectodérmica, mesodérmica y endodérmica). Constituye el 10 a 25 % de todos los tumores ováricos y aunque la edad de presentación tiene un amplio rango, es frecuente diagnosticarlo en mujeres menores de 45 años, siendo la neoplasia ovárica más común en este grupo de edad. Es un tumor de naturaleza benigna, aunque puede sufrir transformación maligna en el 1-2 % de los casos.
Clínicamente se presenta como masa pélvica o abdominal en pacientes sin otros síntomas, aunque en ocasiones puede diagnosticarse a raíz de una presentación aguda por complicación tumoral (especialmente torsión, rotura o infección).
El diagnóstico es fácilmente realizado por ecografía, tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RM), técnicas en las que puede reconocerse una masa pélvica bien delimitada y con grasa en su interior, con o sin presencia de calcio. En ecografía se ha descripto el signo de la punta del iceberg: la presencia de pelo, grasa y restos celulares mezclados dentro de la masa, y las múltiples interfases que se producen, provocan una sombra acústica que oscurece la parte más profunda de la lesión, como si se tratara de un iceberg.

Referencia: Signo de la pared (o del halo)
Autor: Eugenio L. Navarro-Sanchis
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Av. Carlos Haya s/n 29010 Málaga (España).

Trabajo presentado en

Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.74 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2010

Maltrato y Radiología (Poster y Protocolo descargables)

RX PA de TÓRAX: fracturas del 10º, 11º y 12º arcos costales posteriores

derechos.

El objetivo principal de este trabajo es describir cuáles son los hallazgos radiológicos más frecuentes en los casos de maltrato doméstico. Es importante recordar que para poder diagnosticarlo, es necesario tenerlo presente.

Te puedes descargar este trabajo titulado Maltrato y Radiología: un diagnóstico en el que pensar, que fue presentado en el Congreso SERAM 2012 como póster (Presentación Electrónica Educativa)
Autores: E. Santos Corraliza, G. Larrañaga Hernando, I. Neve Lete, A. Sanchez Garcia, F. Miner Pino, M. Martin Egaña; Vitoria-Gasteiz.

Esta es la segunda vez que trato este asunto, en el que los Técnicos podemos ser parte importante en la detección de hallazgos no sólo radiológicos sino físicos.
Te recomiendo que visites la anterior publicación que hice con el título ¿Qué hace un Técnico Radiólogo ante la Violencia de Género?, donde además te podrás descargar el Protocolo para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género

Signos radiológicos en la artrosis de cadera

Los 3 signos radiológicos clásicos evocadores de la artrosis son:

• El pinzamiento de la interlínea articular entre los huesos
• Signos de condensación ósea (osteo-condensación)
• Picos óseos que deforman los bordes denominados osteofitos

Signos radiográficos y signos clínicos de la artrosis

La existencia de estos signos es el testimonio de una erosión del cartílago de las articulaciones concernidas. Sin embargo, no existe ningún paralelismo entre los signos radiológicos y los signos clínicos que son el dolor y la rigidez articular. El descubrimiento de signos de artrosis es frecuente en las radiografías. En la mayoría de los casos, el paciente nunca llegará a sufrir de dicha "artrosis".
En ocasiones, los signos clínicos son muy "evocadores", mientras que la afección radiológica es silenciosa y, a veces, como en su caso, ocurre lo contrario.

Patología de la cadera

La articulación de la cadera pertenece a las articulaciones con tres grado de movimiento, en las que las superficies articulares son segmentos esféricos que encajan recíprocamente ( ENARTROSIS). La cadera actúa como una enartrosis, posibilitando una amplia gama de movimientos. La articulación está compuesta por la superficies articulares, denominadas cavidad cotiloidea, en la cual el cartílago articular tiene una forma parecida a una herradura, es más grueso lateral y periféricamente. Esto coincide con las descripciones del patrón de carga del acetábulo siendo está principalmente periférica. La cabeza femoral forma aproximadamente dos tercios de una esfera completa. El cartílago de la cabeza es más grueso en las superficies medial y central. Las fuerzas a las que se ve sometida la cadera varían enormemente incluso en el transcurso de las actividades sencillas y se debe fundamentalmente a la fuerzas de los músculos que actúan sobre la articulación. En la marcha normal la fuerza de reacción de la articulación puede alcanzar seis veces el peso corporal.

Choque Femoroacetabular (impingement femoroacetabular)

Múltiples factores incluyendo biomecánicos, genéticos, y anormalidades adquiridas pueden contribuir a la artrosis de la cadera. Los principios biomecánicos para el desarrollo de artrosis en la cadera están basados en los cálculos de transmisión de cargas, se cree que el inicio de la degeneración del cartílago articular está producido por una sobrecarga excéntrica o concéntrica . La existencia de una alteración de la orientación articular, puede provocar una carga excéntrica aumentada en la región anterosuperior de la articulación y producir un proceso artrósico de la cadera. Esta teoría ampliamente aceptada de la existencia de una sobrecarga axial en la artrosis de cadera, no explica de manera satisfactoria el desarrollo de un proceso degenerativo en pacientes jóvenes sin aparentes alteraciones de las estructuras óseas y de las cargas articulares. La existencia de ciertas alteraciones morfológicas de la cadera, provocan un contacto anormal entre el fémur proximal y el borde acetabular en el recorrido final del arco articular, este contacto anormal provoca lesiones del labrum acetabular y del cartílago adyacente. Este fenómeno es más frecuente en adultos jóvenes fisicamente activos. Las lesiones iniciales del cartílago y del labrum sigue progresando y desembocan finalmente en un proceso degenerativo de la cadera.

Tipos de pinzamiento femoroacetabular

Se han descrito dos tipos diferentes, basados en el patrón de la lesión cartilaginosa y del labrum. El efecto de leva (CAM) y el efecto de pinza (PINCER).

• TIPO CAM : Se presenta con una cabeza femoral no esférica con un radio incrementado en la unión cervicocefálica, que al contacto repetido dentro del acetábulo ocasiona el despegamiento del labrum y el cartílago acetabular adyacente del hueso subcondral subyacente, esto provoca la deslaminación del cartílago acetabular y la erosión de la porción intraarticular del labrum. La deformidad de la unión cabeza cuello femoral se conoce con el nombre de deformidad en empuñadura de pistola ( pistol grip), que se caracteriza por el aplanamiento de la parte anterolateral del cuello femoral, perdida de la concavidad lateral del cuello femoral.
• TIPO PINCER : El contorno de la unión cervicocefálica del fémur generalmente es normal, pero la prominencia de la pared anterior del acetábulo (existe una sobrecobertura de la cabeza femoral por el acetábulo) produce un contacto anormal entre el labrum y la cabeza femoral. En esta situación el labrum fracasa en primer lugar como resultado de los traumatismos por compresión repetitivos entre el cuello del fémur y el hueso subyacente. Estos microtraumas repetitivos inducen el crecimiento óseo en la base del labrum, que posteriormente se osifica.

Según trabajos clínicos recientes(Beck M. en Clinical Orthopaedic de 2004) el 47 % de los pacientes presentan un tipo mixto de atrapamiento femoroacetabular, que presenta características de tipo cam y pincer.

Diagnóstico Clínico

La realización de un diagnostico clínico adecuado y de forma temprana es importante para instaurar un tratamiento correcto, y retrasar el proceso degenerativo de la cadera.
El paciente suele presentar dolor o molestia insidiosa en la cadera (dolor en la ingle), que se suele exacerbar con la actividad de la vida diaria. El dolor lo puede referir el paciente al comenzar a caminar después de levantarse al llevar un tiempo sentado, o tratarse de un dolor sordo persistente cuando el paciente permanece con la cadera en posición de flexión (estar sentado con la cadera flexionada durante largo tiempo).
Los pacientes con deformidad de tipo CAM habitualmente presentan el dolor a edad más temprana sobre los treinta años), aunque la deformidad suele ser bilateral, los síntomas se presentan en una de las caderas.Los pacientes con deformidad tipo PINCER, suelen ser mujeres con dolor en la cadera después de actividad, la edad de presentación es alrededor de los cuarenta años.

Osteofitos Radiológicos

Estrechamiento Axial del espacio articular
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/artrosiscadera.pdf
http://www.youtube.com/watch?v=jiMg59hjymE
http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2006/or063h.pdf
http://www.luiscamachocastro.com/p/protesis-total-de-cadera.html

Signo del surco profundo en Neumotórax

El diagnóstico radiológico de neumotórax dependerá de la posición en que fue obtenida la Rx y será mucho más complejo cuando ésta ha sido tomada en decúbito, especialmente cuando la cuantía del aire en el espacio pleural es menor. El signo del surco profundo resulta de gran utilidad en exámenes obtenidos en decúbito, tanto en adultos como en la población pediátrica.

Imagen 1. Una proyección de decúbito lateral izquierdo (imagen dercha) confirmó la presencia de un neumotórax.

El signo del surco profundo se refiere a la lucidez del ángulo lateral costofrénico en un paciente en decúbito supino con un neumotórax. Se observa como una asimetría de los ángulos costofrénicoslaterales,originada en mayor profundidad y radiolucidez de uno de ellos; el senopuede incluso extenderse hasta el hipocondrio y adoptar una morfología triangular o crescéntica.

La imagen 1 muestra el signo del surco profundo en el ángulo izquierdo costofrénico en un paciente pediátrico. 

Imagen 2. Rx de tórax AP decúbito supino de paciente adulto postoperado reciente de cirugía de revascularización miocárdica. Se observa distensión del receso costofrénico lateral derecho, que corresponde a signo del surco profundo.

Este signo traduce la presencia de aire en el espacio pleural (neumotórax), que se dispone en la porción no dependiente de la cavidad pleural en Rx de tórax efectuadas en decúbito supino (Figura 3). Como es sabido, con el paciente en bipedestación el neumotórax ocupará la región apicaldel hemitórax y en decúbito se dispondrá hacia anterior, a veces en situación medial adyacente al mediastino, subpulmonar y/o hacia lateral,pudiendo distender el seno costofrénico lateral en dirección caudal.

Imagen 3. Rx de tórax AP decúbito de paciente adulto, politraumatizado. Presenta múltiples fracturas costales derechas y marcado aumento de la profundidad del receso costofrénico lateral izquierdo, debido a neumotórax de ese lado.

Rx de tórax obtenida en postoperatorio reciente de trasplante hepático en paciente pediátrico, evidencia signo del surco profundo, originado por neumotórax derecho.

Referencias:
SCIELO

Signo radiológico de la 'hoja de Ginkgo'

El signo de la hoja de Ginkgo se observa en la Radiografía de Tórax de frente cuando el enfisema subcutáneo genera estrías radiolúcidas que delinean las fibras individuales del músculo pectoral mayor.

Esto ocurre cuando hay enfisema subcutáneo, lo cual puede ocurrir en forma espontánea, debido a enfermedad pulmonar predisponente (por ejemplo fibrosis pulmonar y asma), traumatismos cerrados o abiertos, cirugía y procedimientos diagnósticos o terapéuticos

Aspectos Fisiopatológicos

El enfisema subcutáneo es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. Es una afección poco común cuyas causas más frecuentes incluyen traumatismos cerrados y abiertos, que pueden producir neumotórax (también puede ser espontáneo), lesiones bronquiales y esofágicas (1-3). En raras ocasiones, puede aparecer luego de accesos de tos o vómitos violentos y después de procedimientos diagnósticos(como la endoscopía y las punciones) y terapéuticos(como la colocación de una vía central o la intubación) (5, 6). El aire también se puede encontrar en el tejido celularsubcutáneo durante ciertasinfecciones, incluyendo la gangrena gaseosa (1).

Al delinear las fibras musculares del músculo pectoral mayor, el enfisema adopta un aspecto similar a las nervaduras y la forma en abanico de la hoja del árbol de Ginkgo, a partir de lo cual surge este signo (1-6).

Imagen Superior: Radiografía de Tórax de un paciente de 34 años que ingresó con politraumatismos (izquierda). El enfisema subcutáneo en el músculo, se asemeja a la hoja del árbol de Ginkgo (derecha).

Paciente de 58 años que presentó enfisema subcutáneo tras intento de colocación de una vía central.

Las flechas señalan el aire delineando las fibras musculares del pectoral mayor

Autor: Marco Marangoni. (agradezco su cordial aceptación de publicación de su Trabajo)
Sanatorio Allende. Hipólito Irigoyen. Córdoba – Argentina.
e-mail: marcomarangoni - arroba - live.com

Este trabajo está publicado aquí en la Revista “Imágenes”, que es el órgano de difusión científica oficial de la Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante (FAARDIT).