Todo sobre la Obtención y Lectura de Radiografía de Tórax

La radiografía del tórax es la exploración radiológica más utilizada y representa alrededor del 25-40% de las pruebas de Diagnóstico por Imagen, según el Servicio de Radiodiagnóstico esté en un Centro de Salud Primaria, o Especializada o de Hospital.

Esta prueba constituye una piedra angular del diagnóstico radiológico y es indispensable en el estudio de la gran mayoría de las enfermedades torácicas de trascendencia, y entiendo que un Técnico Radiólogo Avanzado puede y debe conocer y manejar toda la buena práctica, el análisis de calidad de la prueba, sino también la correlación anatomopatológica de primer alcance, para constituirse en el primer profesional en el Proceso de Valoración Diagnóstica.
En este blog ya tenemos publicado el post Radiografía de Tórax. Anatomía y Patrones Radiológicos, cuyos contenidos descargables (varios Atlas y una Presentación) son bastante interesantes.

Y con la ampliación de la información a continuación, no es imposible que dispongas de material suficiente para tus Conocimientos y Formación Continuada Profesional, tanto si eres Técnico o Licenciado en Bioimágenes como Médico.

Radiografía posteroanterior normal.1. Tráquea. 2. Carina traqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas pulmonares. 6. Botón aórtico. 7. Aurícula derecha. 8. Ventrículo izquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gástrica. 15. Clavículas. 16. 1ª costilla. 17. Escápula. 18. Pliegues axilares.

Radiografía lateral normal. 1. Tráquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrículo derecho. 8. Aurícula izquierda. 9. Vasos braquio-cefálicos. 10. Escápula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Burbuja gástrica.

Obtención, Lectura e Interpretación
La Radiografía de Tórax (son 5' de tiempo de ocupación de sala -por proyección PA- y 6' si se le añade la proyección Lateral, según el Catálogo SERAM 2009) consiste en tomar una imagen radiológica en dos dimensiones del tórax, que nos va a aportar información sobre los pulmones, el corazón, las estructuras óseas, el diafragma y las grandes arterias.
Para una correcta interpretación se necesita que la radiografía tenga una calidad mínima: debe estar correctamente centrada y con el grado de penetración adecuado, además de otros factores inherentes a la Calidad: inspiración, movimiento, distancia, dosis o intensidad de radiación... Si no es así puede inducir a errores diagnósticos.
Desde 2009, fecha en la que asistí a una Jornada en Madrid para Técnicos Radiólogos en el Hospital San Carlos, cuando expuse el concepto de Validación Diagnóstica de la Prueba, creo que los Técnicos Radiólogos estamos destinados a profundizar mucho más allá de la obtención tecnológica de las pruebas diagnósticas, sobre todo aquellas con un alto grado de sensibilidad diagnóstica. No veo lejos ni imposible - porque sé que ya hay Técnicos que lo hacen - que en nuestra Competencia General haya una firma profesional de informe 'prediagnóstico' sobre determinadas pruebas radiológicas. Y la Radiografía de Tórax está en ese cajón de pruebas para la Validación del Técnico.

¿Por qué? Porque progresivamente, la Radiografía de Tórax se está convirtiendo no sólo en la Prueba Radiodiagnóstica más demandada desde Consultas de todo tipo (Atención Primaria, Hospitalización, Especializada, Urgencias...) sino que además y debido a la Presión Asistencial y a la Medicina Defensiva, sirve como herramienta de justificación del logaritmo inicial de otras pruebas diagnósticas.

Dosis equivalente
La dosis efectiva equivalente de la radiación en adultos de una radiografía de tórax es de 0,02 mSv para una proyección posteroanterior y de 0,04 mSv para una vista lateral. Sabemos que justamente la proyección Posteroanterior (PA) de la RX TX es la 'unidad' de referencia, por la que se comparan el resto de pruebas Radiodiagnósticas: Un TC de Tórax equivale a 400 Radiografías de Tórax.

Equipo de Profesionales en el Radiodiagnóstico
Tanto el Técnico Radiólogo como los Médicos no Radiólogos forman parte de un equipo multidisciplinar en diferentes áreas clínicas. El Reumatólogo o el Pediatra no son Radiólogos, pero hacen lectura constantemente de esta prueba, que el Técnico obtiene y que da validez tecnológica cuando hace la entrega de la imagen.

A continuación, puedes disponer de diferente y variada información y documentos de descarga:

Autor: Rubén Darío Fonseca, Estudiante de la Universidad Tecnológica de Pereira (Colombia)

En este enlace Radiotorax.es incluso puedes hacer test de interpretación y lectura de la Radiografía de Tórax. Es una web creada como Laboratorio de Radiología Digital y Educación Electrónica entre la Universidad de Málaga y el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, de Málaga (España)


Otras Referencias importantes:

• Estudio Radiológico del aparato respiratorio ( con los patrones radiológicos )
• Formación de la Imagen Radiográfica
• Valoración de la Calidad de la Imagen de RX TX
• Publicación en Elsevier de este estudio de análisis de calidad titulado: ¿Estamos de acuerdo con la calidad técnica de nuestras radiografías de tórax? Un radiólogo, un técnico especialista en radiodiagnóstico y un médico de familia intentan corroborarlo
• Te puedes descargar aquí la Guía práctica de Radiología de Tórax
• Radiografía de Tórax (Neumosur; Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur - España)
• Sistemática para la interpretación de la radiografía de Tx, documento de la Universidad de Lleida, Facultad de Medicina. (España)
• Guia técnica para la lectura de radiografías de torax, utilizando la clasificación internacional de la OIT, de Radiografias de Neumoconiosis 2000 (Medicina de Empresas)
• Imágenes y Vídeos en Radiologyinfo
• Turorial interactivo de Anatomía Torácica (www.chestradiology.net)
• Atlas de Radiografía de Tórax. (Versión Inglés) y (traducción Español). Con Patologías, Enfermedades y Signos.
• Atlas de 'Harry' de Radiografía de Tórax (Versión inglés) (Traducción Español). Algoritmos de lectura, y Variantes de la normalidad.
• Módulo de Autoinstrucción de Lectura básica de Radiografía de Tórax(Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile)
• Atlas de Radiografía de Tórax (descargable)

Y estas Presentaciones bastante interesantes: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. PATRONES RADIOLÓGICOS. MEDIASTINO

La Imagenología y la 'toma de decisiones' compartida con los pacientes internautas

En mayo de 2009 asistí a un Congreso en Madrid, que bajo el título 'Hospital Digital' se hizo mención a que los pacientes progresivamente se incorporan a conocer datos e informaciones relativas al Diagnóstico por Imagen. En aquel entorno divulgativo me posicionó sobre las dificultades que tiene el hecho de que el paciente haga 'consulta' sobre casos publicados en la red y hubo cierta controversia porque los Tecnologistas allí presentes - es decir, los defensores de la medicina diagnóstica en red - no valoraban como un servidor el hecho de que además de que cada caso es único, y cada decisión médica es única. 

Es complicado que el paciente en su globalidad entienda que su tratamiento tras el diagnóstico puede ser diferente al de los que 'examina' en los milliones de casos ya volcados en internet, la red mundial que globaliza todo, o casi todo.
Para contextualizarnos en lo que pasa en España, hago referencia a una encuesta que dice que "el 87 % de los pacientes no cambia Internet por la consulta del médico para informarse" según un estudio presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), que reveló que el estudio, realizado sobre 556 pacientes, también se desprende que el perfil del paciente que busca información en internet corresponde al de una mujer (70,4%), de entre 30 y 65 años (66,7%). Para el doctor Almendro, "el rol de cuidador que generalmente se le atribuye a la mujer hace que tenga más necesidades de información sobre salud que el hombre".

Me encuentro hoy con unas declaraciones de Annette J. Johnson, M.D., M.S., autora principal del estudio 'Acceso a resultados de imágenes provoca ansiedad en pacientes y sobrecarga en médicos'., autora principal del estudio, publicado en Abril de 2010 en la revista Journal of the American College of Radiology. Esta señora argumenta que "los pacientes no reciben tanta información médica como ellos desean...Dada la manera en la cual los resultados de la pruebas son compartidos con los pacientes, esta insatisfacción con el acceso a la información no es sorprendente”.

Estoy de acuerdo. Nuestra sociedad, incluso en el panorama occidental, está avanzando en el conocimiento de los conceptos, procedimientos y herramientas sanitario - médicas. La actitud del paciente joven / maduro ante su salud es mejor y con más interés, pero es complejo aún pensar que en los próximos 10 años se pueda desarrollar un sistema global en internet para que compartan externamente la conocida 'toma de decisiones compartida'. 

En efecto, Annette J. Johnson alega que “la preocupación mayor gira en torno a la capacidad de los pacientes de entender los reportes escritos. Los participantes predijeron que los pacientes, que pueden no comprender completamente el contenido del reporte o colocar su significado en su propio contexto, experimentarían ansiedad si no tienen acceso pronto a un médico para ayudarles a entender los resultados y las implicaciones. También piensan que los médicos referentes y los radiólogos pueden experimentar un número dramáticamente aumentado de llamadas telefónicas de los pacientes para aclarar el contenido del reporte—un aumento al que no se pueden acomodar realmente".

Futuro

Pero no puedo dejar de madurar que el progreso de la Asistencia sanitaria debe encauzarse ante la pedagogía con el paciente. Sumamos ya décadas, en el mundo occidental, de políticas de Educación para la Salud, y Salud Comunitaria, y otros programas que comparten o socializan la Sanidad; sobre todo con el universo asociativo. Alber l. Jovell, ya mencionado en este sitio, dice que "la coyuntura del asociacionismo español está marcada, como tantos otros entornos, por la aguda crisis económica que vive el país. El movimiento está en una situación delicada. (el movimiento Asociativo) Es un movimiento atomizado, que aún no ha incorporado a todos los pacientes. Estamos en un nivel intermedio, a la par que Francia, Italia o Alemania, pero por debajo de la actividad y la importancia que tienen las asociaciones en el Reino Unido o los países nórdicos. La existencia en el pasado de un régimen político dictatorial anuló el poder de la sociedad civil, un factor fundamental en la creación de las asociaciones. Venimos de un perfil de pacientes conformista y vamos hacia otro que demanda y espera más cosas”.

Esta última frase es la clave. 

Por eso, los Profesionales de la Salud debemos evolucionar, prepararnos con antelación, configurar nuestro Desempeño Profesional continuo (aplicar la formación continuada post grado) hacia este futuro que se nos presenta. 

¿Y este asunto, cual es el papel de los Técnicos de Radiología? Me preguntarás. Es evidente que en el proceso interpretativo aún estamos fuera, pero no tan lejos como pensamos. 

Los Técnicos seremos Imagenólogos: aquellos profesionales responsables de obtener toda la imagen diagnóstica, para que los Radiólogos sean Consultores Médicos; ellos serán una especie de centro de la telaraña diagnóstica respecto a otras especialidades médicas. Y nosotros vamos a tender hacia la Valoración Diagnóstica (que no es lo mismo que juicio Diagnóstico), y que consistirá en saber orientar hacia donde irá la siguiente prueba de un paciente en medio de su Proceso Diagnóstico.

"¿Qué me cuentas?", ya te oigo, querido lector. Si, querido, si. Haremos cribaje de pacientes según sus imágenes sospechosas y no sospechosas, hacia el siguiente paso de Diagnóstico por Imagen. Esto lo extenderé en otra Entrada.

El vínculo final entre el pensamiento de este artículo y el papel de los Técnicos es que también, al margen de la tarea de Valoración Diagnóstica, hay que saber ser pedagógicos con aquellos pacientes que ya llegan a los Servicios de Diagnóstico por Imagen y nos comentan aquellas cosas sobre "¿esta prueba no se hace así?", o "¿la posición para esta prueba no debería ser de esta forma?", o también "yo sé lo que tengo, porque me duele de esta forma, y lo he mirado en internet". 

¿Te suenan? Nuestra actitud debe ser calmada, atenta y rellena de una sonrisa como las bolsas de patatas fritas Risi: "Cuénteme cómo cree que yo puedo hacer mejor mi trabajo", y seguidamente valorar una respuesta objetiva: "Es posible que tenga Ud. razón, aunque un diagnóstico se basa en varias valoraciones consistentes en sus antecedentes, edad, patologías asociadas...". 

Y es que es real, ¿verdad? Aunque para eso, tenemos que practicar más la Comunicación con el Paciente.

El Hospital de Montilla (Córdoba) pilota un proyecto de comunicación inmediata de resultados 'alarmantes' en pruebas Diagnósticas

Se trata de un nuevo procedimiento para agilizar la comunicación de los resultados denominados 'alarmantes' obtenidos en pruebas radiológicas y análisis sanguíneos realizados a los pacientes.
En concreto, y de acuerdo con la información facilitada, se trata de aquellos resultados que no se encuentran dentro de los valores considerados normales y requieren la toma de una decisión terapéutica inmediata. Este hospital dispone de un protocolo de actuación en el que se detalla el circuito que los profesionales deben seguir cuando se obtiene un dato de este tipo como resultado de determinadas pruebas médicas. Así, el procedimiento establece un tiempo máximo de 30 minutos para poner en conocimiento del facultativo responsable, el dato derivado de la prueba realizada al paciente.
Dicho proceso permite que el facultativo conozca, de manera precoz, la anomalía obtenida en la lectura de la prueba médica, lo que redunda en una mejora de la seguridad del paciente y le garantiza una actuación más rápida ante su problema. Además, las nuevas tecnologías con las que cuenta el citado hospital, como el sistema de digitalización radiológica o el trabajo en red de los equipos informáticos, contribuyen también a agilizar la recepción y conocimiento de los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas.

Cinco pasos fundamentales
El protocolo explica pormenorizadamente los pasos a seguir a la hora de comunicar el resultado de la prueba. En primer lugar, el profesional se asegura de que dicho resultado no es falso positivo. Del mismo modo, se revisa la historia clínica del paciente. A continuación, el analista del laboratorio o el radiólogo, se encargan de comunicar el valor del resultado junto con el nombre del paciente y el número de su historia clínica. Por último, los profesionales sanitarios encargados de interpretar la prueba registran en un informe los datos y el proceso de comunicación de los mismos, lo que permitirá medir el impacto y la trazabilidad de la aplicación del procedimiento.
Una vez transmitido al facultativo responsable el resultado de la prueba, éste aplica el tratamiento más adecuado al paciente. La puesta en marcha de este protocolo se enmarca dentro de las buenas prácticas para la seguridad del paciente, promovidas por la Organización Mundial de la Salud. En este sentido, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía desarrolló el Observatorio para la Seguridad del Paciente encargado de promover estas buenas prácticas.

Si Ud. sigue este blog desde hace un mínimo de un año, recordará aquella expresión que denominé 'Valoración Diagnóstica', que consiste en la autonomía que un Técnico Radiólogo (TR) debe tener para dar validez a las imágenes obtenidas en función del estado del paciente y del aparataje utilizado. 
Para que en España los TR puedan desempeñar esta capacidad, debería entenderse como una aportación al Sistema Nacional de Salud, con muchas ventajas para las diversas fases del proceso asistencial en el Diagnóstico por Imagen.
Otro asunto, paralelo pero muy influyente, es que estas competencias ya están descritas en la formación de esta titulación, pero nos solemos encontrar con que:
- Los propios Técnicos ignoran sus competencias
- Los Médicos no se fian
- Otros profesionales (por ejemplo Enfermería) ven peligroso que nuestro desarrollo competencial sea el que debe ser y eso eliminaría muchas plazas intrusas en perjuicio de los Técnicos Radiólogos.


Pero, insisto: El TR debe estar completamente convencido de que la prueba obtenida tiene 'validez' en virtud de su 'valoración diagnóstica'. Cuando una gran mayoría de TR ejerzan en este nivel de decisiones de cualificación, nuestra Profesión se posicionará con más fortaleza ante cualquier obstáculo.

Condena penal a dos médicos por no valorar una radiografía

Un juzgado de lo Penal de Burgos ha condenado a un hematólogo y a un médico especialista en radiodiagnóstico por una falta de imprudencia profesional. El radiólogo no realizó el informe de la prueba en la que se veía el tumor que 20 meses después causo la muerte al paciente.

Las demandas judiciales por actos sanitarios que prosperan en la jurisdicción penal son escasas, pues esta vía sólo admite casos extraordinariamente graves. Por este motivo llama la atención la condena pronunciada por el Juzgado de lo Penal número 1 de Burgos contra dos médicos por un retraso en el diagnóstico de cáncer y pérdida de oportunidad, con resultado de muerte. La sentencia afirma que los facultativos imputados cometieron una falta de imprudencia profesional con pena de multa de un mes y el pago de una cuota diaria de 12 euros.

Los hechos juzgados se remontan a finales de 2004 cuando el fallecido acudió al servicio de Urgencias de un hospital de Burgos por sufrir un cuadro de hematuria. En el centro le realizaron diferentes pruebas diagnósticas, para lo que estuvo ingresado unos días. Al darle de alta se le remitió al hematólogo para que determinara el origen del bajo número de plaquetas.

El especialista, uno de los dos condenados en el caso, prescribió la realización de más pruebas, entre las que estaba una radiografía de tórax, de la que la sentencia destaca que "no pidió que fuera informada por el radiólogo". La radiografía la realizaron dos técnicos especialistas en radiodiagnóstico, cuya responsabilidad es sólo valorar la calidad de la imagen.

En la realización de la prueba no intervino el radiólogo, "quien no llegó a informar, ni siquiera a ver la radiografía, que se remitió al hematólogo". El especialista, en lugar de solicitar la valoración de su colega, "la aceptó y consideró suficiente, a pesar de las indicaciones del paciente de la conveniencia de repetir la prueba si fuera necesario el informe de la radiografía", según la sentencia.

La condena del juzgado se fundamenta en que el médico especialista en radiodiagnóstico no realizó un informe en el que valorara la radiografía de tórax, por una parte, y en que el hematólogo no echara en falta esa valoración y diera por buena la prueba. Sobre el primero la sentencia afirma que "su actuación médica no cumplió las exigencias de cautela asistencial en la prevención del riesgo de error de diagnóstico".

En la prueba sin valorar "se observa la imagen de una masa tumoral en el pulmón derecho, apreciable a simple vista", según recoge la sentencia. Tanto es así que el hombre recibió el alta con el diagnóstico de púrpura trombocitopenica idiopática. Casi 18 meses después empezó a encontrarse peor y acudió a un médico general. El facultativo revisó la radiografía de tórax que le habían realizado y dejó constancia en el informe que "la primera posibilidad de diagnóstico era un carcinoma broncogénico". El enfermo empezó un tratamiento que fue interrumpido porque le advirtieron que "no tenía posibilidades de curación".

Pérdida de oportunidad

La conclusión del juzgado es que "la actuación de ambos acusados motivó un retraso en el diagnóstico de cáncer de 20 meses y 21 días, que causó el fallecimiento del paciente, lo que constituye un retraso muy significativo, clínicamente capaz de facilitar la progresión de la enfermedad neoplásica y difusión metastásica del tumor a otros órganos e igualmente de condicionar un retraso del tratamiento oncológico con limitación de las medidas terapéuticas posibles". Y añade que "el diagnóstico más precoz de la neoplasia en fechas inmediatas a la exploración radiológica, dadas sus características de focalización única y menor tamaño del tumor de pulmón con ausencia de síntomas de afectación sistemática, hubiera motivado un pronóstico clínico curativo".

Según afirma Santiago Díez Martínez, abogado de la familia del fallecido y colaborador de la asociación El Defensor del Paciente, "la condena penal ha sido precedida de un acuerdo de indemnización de 189.000 euros que la compañía aseguradora implicada ya ha abonado a los demandantes".

La vía penal, muy activa

El Juzgado de lo Penal número 20 de Madrid condenó a dos psiquiatras y a dos residentes de esta especialidad de un hospital de Madrid por no sospechar del ictus neuronal que sufría una paciente que llegó al servicio de Urgencias y no realizarle las pruebas neurológicas. La demandante, una mujer de 36 años y embarazada, fue tratada como una enferma mental y se le impuso un amarre geriátrico. Los especialistas fueron condenados a un año de prisión y el mismo tiempo de inhabilitación profesional, y las residentes a una multa por una falta de lesiones.

Ahora vuelco mi opinión: ¿Has conocido, querido compañero, algún caso en el que has hecho una prueba de imagen diagnóstica, que después algún Médico no la haya revisado, y tu detectaste previamente signos de lesiones? 

Desde hace no menos de un año, en las charlas o conferencias donde he participado, ya he 'dejado caer' la necesidad de que se incorpore el principio de la Valoración Diagnóstica a las competencias de los Técnicos Radiólogos: es el que obligaría al Profesional Tecnólogo a informar de la existencia de una señal de alarma para que el Médico tenga constancia. 

En los sistemas de digitalización y almacenamiento de imagen, este 'aviso' sería muy fácil implementarlo. 

Sin embargo, el objetivo es minimizar los riesgos del olvido en nuestros cargadísimos flujos de trabajo, con la incumbencia del Técnico Radiólogo. 

Pero claro, esta responsabilidad obliga a que el TR tenga una cualificación más alta que la que el sistema educativo establece a nuestra profesión... Y esto es un tema añadido que ya hemos citado anteriormente.