Publicidad

domingo, 29 de marzo de 2015

Signo Radiológico de Rigler, o de 'Doble pared' en Neumoperitoneo


Antes de revisar este artículo, me gustaría que hicieras 'detención de pensamiento': ¿Para qué me sirve el Conocimiento si no lo aplico? 
Conocer los Signos Radiológicos y no aplicar las Decisiones oportunas, probablemente siga dejando en mal lugar a nuestra Profesión. Cuando acabes de leer y analizar las referencias y fuentes de este artículo, puede que tengas que empezar a tomar decisiones: ¿Qué hacer cuando reviso una imagen de Radiografía simple de Abdomen y encuentro este Signo Radiológico? He ahí el objetivo de este post.

Este Signo es la visibilidad espontánea de la superficie serosa del intestino; es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales sólo se puede idenfiticar la superficie interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no suele hacer interfase radiológica con una densidad distinta y por eso no se ve.



Definición
El signo de Leo Rigler, conocido también como el Signo de la Doble Pared (the double-wall sign), corresponde a la visualización de ambas superficies de la pared intestinal, por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior del asa como por fuera de ésta, debido a neumoperitoneo (1).
Se describe clásicamente en la Radiografía simple de Abdomen en decúbito supino, aunque también es posible de observarlo en bipedestación y en decúbito lateral. 


En una radiografía simple de abdomen, cuando hay gas en el lumen intestinal se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales y la superficie serosa no se visualiza por estar en contacto con otras estructuras de similar densidad (serosa de asas adyacentes, pared abdominal, órganos sólidos, omento, etc.). 
Pero cuando existe neumoperitoneo, se genera una hipodensidad por fuera de las asas intestinales, lo que sumado al gas endoluminal, permite identificar claramente ambas superficies y aparece el signo de Leo Rigler (Figura 1). 
Figura 1. Radiografía simple de abdomen. Se observa signo de Leo Rigler (+) en asas intestinales patológicamente dilatadas. En flanco derecho se puede apreciar el aspecto normal, siendo indistinguible la superficie serosa del intestino (*).
Una variante ocurre cuando el intestino está repleto de líquido y el gas endoluminal se ha absorbido, observándose solamente la superficie serosa. Pese a ser descrito en radiografías simples, también es posible observar este signo en TC (Figura 2).


Figura 2. a) Topograma de una paciente con neumoperitoneo, en que se observa el signo de Leo Rigler. b) Corte axial de tomografía computada de la misma paciente, a nivel de crestas ilíacas, que comprueba el hallazgo.
Se han descrito múltiples causas de neumoperitoneo (Tabla I); la historia clínica es fundamental y muchas veces orienta a su etiología. En general, frente a este hallazgo se debe sospechar una condición grave, aunque en una minoría de pacientes su significado no es ominoso.

Este signo se presenta en un 32% de los casos de neumoperitoneo, requiriéndose al menos una cantidad moderada de gas extraluminal(5,9); se describe sensibilidad entre 59 a 80,4% en radiografías en decúbito supino, siendo más sensibles las radiografías de tórax en posición de pies (80 a 85%) y las de abdomen en decúbito lateral izquierdo, con rayo horizontal (98%)(5,10,11). 

Tabla I. Causas de neumoperitoneo.

Perforación de viscera hueca
    Ulcera péptica perforada
    Isquemia intestinal complicada
    Obstrucción intestinal complicada
    Complicación de procesos inflamatorios
    (apendicitis, diverticulitis, megacolon tóxico,
    enterocolitis necrotizante, etc.)
    Trauma abdominal abierto y cerrado
    Perforación por ingestión de cuerpo extraño
Iatrogénicas
    
Cirugía
    Procedimientos endoscópicos
    Peritoneodiálisis
    Instalación percutánea de sondas de alimentación
    Reanimación cardiopulmonar vigorosa
    Ventilación mecánica a presión positiva
    Instrumentalización ginecológica

Otras
    
Neumotorax / Neumomediastino
    Pneumatosis cystoides intestinalis
    Relaciones sexuales, insuflación vaginal
    Duchas vaginales
    Medicamentos (corticoides)
    Ski acuático, cabalgatas, algunos ejercicios



Radiografía muestra un falso positivo del signo Rigler debido a interposición de asas con gas endoluminal (+) obsérvese que caudal al asa, hacia lateral, sólo se observa la pared interna, ya que a este nivel no hay interposición de intestino delgado.
Diagnóstico diferencial
Existen algunas circunstancias que pueden originar falsos positivos, como por ejemplo asas intestinales contiguas con gas en su interior que parece dibujar la superficie serosa y puede confundirse con gas intraperitoneal, simulando el signo de Leo Rigler (imagen superior). 
Un examen radiológico reciente con medio de contraste también podría realzar la mucosa y simular este signo.

Referencias
Rigler Sign (Radiopaedia)