La verdad sobre la mamografía y el cáncer de tiroides

Se está haciendo habitual el consejo de "pide que te pongan el protector plomado de tiroides si te vas a hacer una mamografía". ¿Esto tiene base científica?

La información en la Web 2.0 (redes sociales y plataformas temáticas) está llena de bulos y leyendas urbanas que, por las prisas o comodidad, no se confirman o desmienten. Pero en este asunto, hay certeza científica: No hace falta ponerse el collarín o protector plomado para proteger a la glándula tiroides en el momento de hacerse una mamografía.

Esta foto superior, sin embargo, no es un fake (error), la he encontrado en este enlace, con lo cual aún hay quien informa que es necesario ponerse el collarín plomado. No obstante, vayamos al análisis científico, tras responder a esta pregunta inicial:
¿Es verdad que la prueba de mamografía aporta radiación a la glándula tiroides?
Si. Es cierto. Pero la dosimetría física en las radiaciones ionizantes ha logrado calcular que no tiene influencia como para necesitar proteger el cuello con un protector plomado, y la colocación del protector de tiroides (innecesario) supone además una media de repetición de pruebas de un 20 %.

Respondamos por pasos.
1º.- El análisis dosimétrico del estudio internacional más citado (1 Mammography and the risk of thyroid cancer) expresa en sus conclusiones que "el blindaje de tiroides durante la mamografía es innecesario, y puede aumentar las repeticiones en lugar de disminuir la protección radiológica de la tiroides".

Esta publicación de marzo de 2012 en la American Roentgen Ray Society, cuantifica la dosis de exposición de la glándula tiroides en un estudio de doble vista de mamografía bilateral (4 proyecciones en total, dos por cada mama): "en comparación con la dosis anual de radiación de fondo en los EE.UU. ( 3,1 mSv ), la dosis a la glándula tiroide desde mamografía bilateral de dos vistas tiene igual influencia que 30 minutos de exposición a la radiación natural de fondo; lo que indica que la dosis de tiroides por la mamografía es realmente insignificante".

2º.- La colocación del protector puede ser un obstáculo para la Radioprotección. 
En la publicación La mamografía y el riesgo de cáncer de tiroides, el Radiólogo Alfredo Buzzi expresa que "si bien los protectores tiroideos pueden brindar a las pacientes un poco de bienestar psicológico, también pueden afectar un posicionamiento adecuado. Además, en caso de que una parte del protector quede incluido dentro del campo de los rayos X de la mamografía, éste puede generar sombras sobre el tejido mamario, obligando a requerir la repetición del estudio. Este hecho, que hace duplicar la dosis recibida por la paciente, ocurre en aproximadamente el 20% de los casos en los que se usa protector tiroideo".

3º.- Riesgo de dosis en glándula tiroides por la mamografía.
El 7º Informe sobre Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante (BEIR VII) determinó que el riesgo durante toda la vida de padecer un cáncer de tiroides inducido por radiaciones es de 14 por cada 100.000 mujeres expuestas a 0,1 Gy. Por lo tanto, asumiendo la mayor dosis posible de 4,7 mSv por mamografía convencional (es menor en mamografía digital), el riesgo durante la vida de padecer un cáncer de tiroides inducido por un examen de screening para una mujer de 40 años es de seis por billón. Esto es, 1 en 166.000.000 (uno en 166 millones). Incluso, este riesgo disminuye con la edad.

Si sumamos el riesgo para múltiples exámenes, el riesgo acumulado de tener un cáncer de tiroides a causa de un screening mamográfico anual entre los 40 y los 80 años es de aproximadamente 56 por billón. Es decir, 1 en 17.800.000 (uno en casi 18 millones).

4º.- Comparación con la Dosis de Radiación de Fondo natural.
La exposición de los seres humanos a las fuentes naturales de radiación es una característica continua e inevitable de la vida en la tierra. Para la mayor parte de las personas esta exposición excede a todas las debidas a fuentes artificiales combinadas.
Hay dos contribuyentes fundamentales a las exposiciones a la radiación natural: las partículas de alta energía de los rayos cósmicos que inciden en la atmósfera terrestre y los radionucleidos de la corteza terrestre presentes en todo el medio ambiente, incluyendo el propio cuerpo humano.

Si nos vamos a comparar a la Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine (A Catalog," Radiology Vol. 248, No. 1, pp. 254-263, July 2008), vemos esta correlación de dosis entre diversas pruebas:
La prueba de Radiografía de Tórax (dos proyecciones) equivale a 2,4 días de radiación de fondo natural

La prueba de columna lumbar (dos proyecciones) equivale a 182 días

La prueba de TC de Cerebro supone una equivalencia de 243 días

La prueba de mamografía equivale a 49 días de radiación de fondo natural

(Estos datos se asocian a pruebas en adultos).

5º.- Información oficial.
En abril de 2012 publicó en España la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR) esta Nota técnica sobre la utilización de protectores plomados de tiroides en mamografía. Fue emitida con objeto de dar respuesta a las recientes demandas de pacientes que manifiestan su inquietud por un posible riesgo de carcinoma de tiroides por la dosis de radiación recibida en esa zona durante la realización de la mamografía.

La SEPR y la SEDIM (Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama) consideran que no es necesario utilizar protector plomado de tiroides durante la mamografía, dado que, entre otros motivos, el tiroides no está expuesto directamente al haz de rayos X, recibiendo por ello una dosis insignificante, y el uso de estos protectores puede afectar a la calidad de la imagen y a un correcto diagnóstico.

Es por ello que la utilización de material plomado durante la radiografía debe ser evaluada en función del balance riesgo-beneficio para el paciente, ya que su utilización no tiene porqué ser siempre necesaria ni conveniente.
En la Nota Técnica adjunta se detallan estos aspectos y las recomendaciones de las dos Sociedades.
http://www.sepr.es/html/recursos/noticias/Prot-tiroi-mamo-SEDIM-SEPR.pdf


Referencias
1 Mammography and the risk of thyroid cancer. Sechopoulos I, Hendrick RE.
AJR Am J Roentgenol. 2012 Mar;198(3):705-7.
2 La mamografía y el riesgo de cáncer de tiroides (Revista Argentina de Radiología.abr./jun. 2012),
3 Alfredo Buzzi. Director Médico de Diagnóstico Médico S.A. Presidente de la Sociedad Argentina de Radiología. Coordinador del Programa Argentino de Radioprotección del Paciente.
4 National Research Council (U.S.); Committee to Assess Health Risks From Exposure to Low Level of Ionizing Radiation. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2 . Washington: National Academies Press; 2006.

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Crema de protección de manos para Radiología Intervencionista

Crema de óxido de bismuto para atenuar la radiación

Especialistas en equipos de Cardiología que operan con sistemas intervencionistas de angiografía y procedimientos con fluoroscopia en vivo, suelen tener sus manos en el campo de radiación durante la exploración. Normalmente usan guantes plomados, pero dichos elementos reducen mucho la maniobra de intervención y el tacto.

Una solución que ha aportado la empresa BloXR es una crema que se aplica en las manos, basada en óxido de bismuto, y que logra atenuar la radiación directa y la dispersa. Esta crema ha sido aprobada para su comercialización por la Agencia de los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA)

Óxido de bismuto como loción para las manos
Blox Ultra se basa en un óxido de bismuto 75% (Bi 2 O 3) mezclado con polvo cerámico y que con un vehículo acuoso convierte en color blanco las manos del usuario antes de cubrirlas con los guantes quirúrgicos de látex para un procedimiento, y tiene un tacto grasiento y frío. No hay encontrada ninguna afectación con la piel humana.

Las limitaciones de los guantes más pesados ​​hace que los Intervencionistas a menudo se niegan a usarlos, y muchos optan por ir con las manos vacías para mantener la destreza manual en la sala intervencionista. Sin embargo, esta práctica puede conducir a riesgos a largo plazo de la exposición excesiva, por lo que en este contexto, la crema es un gran paso adelante porque el sentido táctil es casi el mismo que si no se usan guantes ni crema.

Protector de bismuto para senos en TC de Tórax

¿Alguna vez has pensado si es posible proteger el tejido glandular mamario en pacientes femeninos sometidas a estudios de TC de Tórax?

Según la información siguiente (clicar en fuente de origen para más información) los Protectores de mama para TC ofrecen una reducción de hasta el 57% de exposición a la radiación durante el estudio de Tomografía Computarizada sin cambios significativos en la calidad de la imagen, incluyendo artefactos y efectos de endurecimiento del haz. El Protector consiste en una pieza fina (1 mm) de bismuto con revestimiento de caucho sintético que se monta firmemente en una base de espuma. Está diseñado para usos múltiples.

Estudio de Investigación Dosimétrica

A primeros de 2011, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) aumentó el factor de ponderación tisular del seno 0,05 a 0,1 señalando que el tejido mamario es más sensible de lo que se pensaba a la exposición a la radiación , según Rafel Tappouni MD, autor principal del estudio.

Para poner en perspectiva el riesgo, la distribución de dosis de 1 rad a una mujer 35 años se estima que aumentará su riesgo de cáncer de mama en un 13,6%; y cada examen de TC suma por lo menos dos veces esa cantidad, dijo Tappouni.

El Dr. Tappouni y sus colegas en el Penn State Hershey Medical Center en Hershey, midieron la dosis de radiación desde la parte delantera a la trasera de un fantomas de mama (un objeto que imita el tamaño de la zona del pecho de una persona) usando un protector de mama y el uso una nueva técnica llamada Centrado parcial posterior TC. "Encontramos que Centrado parcial posterior TC hace disminución de entrada de dosis de radiación en la piel   la mama en un 16%, pero aumenta la dosis total de radiación en el pecho en un 8%", dijo el Dr. Tappouni. "El Protector de mama de bismuto reduce la dosis de entrada piel de la mama en un 38% sin aumentar la dosis de radiación en general", dijo.
El Dr. Tappouni señaló que ahora utilizan escudos de mama en sus instalaciones para todos los pacientes de sexo femenino de hasta 90 años de edad que se someten a exámenes de TC de Tórax.
El estudio se presentó durante la reunión de la American Roentgen Ray Society Annual 4 de mayo de 2011 en Chicago.  

¿Hay que colocar el Protector gonadal pediátrico en la radiografía pélvica de niñas?

Protector gonadal colocado en paciente pediátrico femenina

Existe un Documento titulado Nota Técnica de la Sociedad Española de Protección Radiológica y la Sociedad Española de Radiología Pediátrica sobre la utilización de material de Protección en exploraciones simples en Radiodiagnóstico Pediátrico (descargable aquí) donde se expresa que "se considera que, en la actualidad, durante la realización de exploraciones que afecten a la región pélvicoabdominal en niñas, no es recomendable la utilización de protectores gonadales, ya que su uso puede dificultar el correcto diagnóstico y no supone una aportación significativa en cuanto a la protección radiológica de la paciente". 
Este documento es de junio 2013, y además existe un estudio Holandés de 2011 que desaconseja el blindaje de gónadas en esta exploración. ¿Quieres saber cómo hicieron esta investigación? 
Sigue leyendo:

"Las desventajas prevalecen sobre los beneficios," el uso de blindaje provoca repetición en demasiados exámenes y, en cualquier caso, la dosis sin protección es lo suficientemente baja como para no preocuparse, dijo Marij Frantzen, desde su Centro Médico Maastricht University (Países Bajos), en una presentación en el Congreso Europeo de Radiología 2011, celebrado en Viena, Austria. El resumen del estudio lo tienes aquí, y un extracto es éste:

El Blindaje Pélvico se ha utilizado desde la década de 1950 cuando las dosis de rayos X eran mucho más altas y, en consecuencia, las reducciones de dosis absoluta eran mayores, dijo. "De acuerdo con las reglas para los niños, el blindaje debe cubrir totalmente las gónadas ... pero no se deben cubrir otras partes de la pelvis. Para las niñas, la sección central de la pelvis ha de ser cubierta, sin blindar los huesos de la pelvis" argumentó Frantzen. 
Sin embargo, un gran estudio demostró que los ovarios son en su mayoría ubicados lateralmente más allá de la estructura ósea de la pelvis y por lo tanto no están bien colocados.

Esta investigación, con el fin de volver a evaluar la Protección de gónadas en términos de reducción de la dosis total y la pérdida de la anatomía objetiva durante la proyección de imagen presentó dos estudios realizados: el primero evalúa la colocación de los escudos de las gónadas, el segundo revela las diferencias en el riesgo de radiación sin blindaje.

Los malos resultados del blindaje de gónada se encuentran no sólo en las colocaciones, sino que, en consonancia con estudios anteriores, Frantzen dijo en su charla: "Después de evaluar la posición del protector gonadal en el primer estudio, se concluye que la calidad de imagen en la práctica diaria fue subóptima debido a la posición del protector", dijo. Sin embargo, "las dosis son extremadamente bajos y, como consecuencia, hemos omitido los Protectores para mejorar nuestra calidad de imagen."

Para optimizar los protocolos, a continuación, el grupo de investigación midió la dosis de radiación de las áreas expuestas después de decidir renunciar a los escudos:

Los resultados en los primeros 396 pacientes, reflejado con el uso de blindaje, demostró que para las niñas es imposible proteger a los ovarios sin información de la imagen esencial debido a la posición variable de los ovarios en la pelvis. Además, el blindaje se colocó mal y, a menudo cubren anatomía relevante para el examen, dicen los autores del estudio.

Estudio de escudos gonadales durante la radiografía abdominopélvica pediátrica Edad N º pacientes Blindaje correcta (%) Retoma req. (%) Los niños (n = 141) 0-1 14 36 7 1-5 40 48 0 5-10 87 29 1 Las niñas (n = 255) 0-1 92 3 58 1-5 113 13 28 5-10 50 10 0

"Debemos concluir que el éxito de nuestras blindajes de gónadas era pobre. Para los niños, la adecuada protección se ha encontrado en sólo el 35%, y para las niñas sólo un 10%, y el número de tomas de prueba fue muy alto, especialmente en los grupos más jóvenes" dijo Frantzen

El segundo estudio analizó los datos después de la detención de la práctica del blindaje de gónada, en una comparación de las dosis efectivas y somáticos. La diferencia entre las dosis efectivas y somáticos de la contribución de las gónadas a la dosis efectiva se calculó en 142 exámenes, dijo Frantzen. Como parte de la optimización del protocolo, fue agregado un filtro adicional (0,11 Cu):

Las diferencias en el riesgo de la radiación con y sin protector gonadal Edad (N º pacientes) Kerma-aire de producto (MGy cm 2 ) Incidencia  kerma en aire(μGy) ICRP103 dosis efectiva (μSv) Somática dosis (μSv) 0-1 36 18,8 ± 7,8 87 13 8 1-5 63 16,6 ± 6,3 46 8 5 5-10 43 49 ± 28 84 15 10

El promedio sin dosis blindaje fue 0.019 ± 0.009 mGy a los ovarios y 0.086 ± 0.040 mGy a los testículos, lo que corresponde a un riesgo hereditario ajustado de 0.1E6 y 0.5E6, respectivamente, escribieron los autores en un resumen. La dosis efectiva sin blindaje oscilaba entre 0,006 mSv a 0,011 mSv, por lo que “De acuerdo con la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), el nivel resultante del aumento en el riesgo "no es preocupante", dijo Frantzen y añadió que "debemos concluir que sólo hay cinco microsieverts (0,005 mSv) cuando se obtienen las gónadas en plena cobertura ".  "Esto se puede comparar con la radiación de fondo de un día en los Países Bajos."

Con el blindaje, este grupo de investigación estima que el nivel de reducción de dosis absoluta es marginal. Sin embargo, creen que con el uso de control automático de exposición se disminuye la dosis y con mejores protocolos de optimización de imagen se obtiene más efecto que el lblindaje: "Con los sistemas modernos de rayos X, la reducción en las gónadas de blindaje es insignificante", dijo Frantzen. Y teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la pérdida de información de diagnóstico, la protección gonadal se debe interrumpir, añadió.

Después de la charla un miembro del público protestó que la clave para mejorar la colocación de escudos gonadales, especialmente en los niños, está en la Formación para mejorar la ubicación, no en la interrupción de blindaje. Frantzen respondió que los estudios anteriores han demostrado que la formación y una mayor atención en los resultados de la colocación sólo ofrece mejoras marginales en los resultados de protección.

Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos “imprevisibles” es bajísima, casi despreciable, pero existe y aumenta con las sucesivas exploraciones radiológicas, ya que las dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiación sin riesgo. Por ello, la Comisión Internacional de Protección Radiológica, creada en 1928 y que periódicamente publica sus indicaciones de dosis máxima de radiación permitida, introdujo, ya en 1965, la expresión “utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, sea posible”, pretendiendo compaginar los formidables beneficios de la Radiología en el diagnóstico de enfermedades y un sentido común que limite las exploraciones, evitando sobretodo, antes de ser realizadas, aquellas que no van a aportar datos decisivos para el tratamiento del paciente.

Mi conclusión personal y resumen sobre todo este tema es el siguiente: 

- Han medido que una Rx de Pelvis en una niña sin protección gonadal supone cinco microsieverts más (0,005 mSv) de dosis equivalente a un día de Radiación natural, respecto a la dosis que recibiría sin el protector. 
- Es evidente que aunque sigamos el criterio ALARA y usando el protector, es posible que colocando perfectamente el protector, no podamos evitar tapar datos pélvicos de la niña.
- En el recuento de colocaciones correctas dicen que sólo obtuvieron un 10 % en el caso de niñas, y un 35 % en niños. Este dato es una barbaridad de mala praxis por parte del Profesional que coloca los protectores. 
- En virtud de todos estos datos, concluyo que:
Tienen razón en la cuestión 'matemática' ya que es una radiación muy mínima, pero me parece que tendría una actitud huérfana en la Protección. Yo no me conformaría con dejar de poner el protector, aunque creo que hay estudios pélvicos cuya sospecha clínica puede que me obligue a dejar descubiertas las gónadas femeninas. 
Pondría en cuestión, bajo debate, este tema en mi Servicio y haría Formación sobre:

• En qué estudios pélvicos pediátricos en niñas pueden obviarse los protectores, 
• Colocación Correcta y formas de fijación
• Disposición de Protectores gonadales de diferentes tamaños

Fuente: Auntminnie.com

Protectores de Bismuto en estudio de TC (I)

Tenemos esta presentación realizada por los compañeros del Hospital de Marbella y Hospital de Alta Resolución de Benalmádena (Málaga), a quienes conozco y me consta su esfuerzo y focalización en los Trabajos Técnico Científicos, en la que exponen su experiencia en la colocación de protectores de Bismuto en pacientes sometidos a estudios de TC.

Esta presentación fue compartida en el El Encuentro Seguridad10, Organizado por El Observatorio para la Seguridad del Paciente, El 23 de Octubre de 2010.

El protector de tiroides: Su importancia en estudios de TAC

¿Por qué la glándula tiroides necesita protección especial después de la liberación de material radiactivo?
La glándula tiroides necesita yodo para producir las hormonas que regulan la energía y el metabolismo del cuerpo. La tiroides absorbe el yodo disponible de la sangre. La glándula no puede distinguir entre yodo estable (regular) y yodo radiactivo, y absorberá lo que pueda. En bebés y niños, la glándula tiroides es uno de los órganos del cuerpo más sensibles a la radiación. La mayoría de las explosiones nucleares liberan yodo radiactivo. Cuando las células tiroideas absorben demasiado yodo radiactivo, puede desarrollarse cáncer de tiroides. Los bebés y niños pequeños tienen el riesgo más alto. El riesgo es mucho menor para las personas mayores de 40 años. El cáncer de tiroides parece ser el único cáncer cuya incidencia aumenta después de la liberación de yodo radiactivo. El yoduro de potasio (KI) protege sólo a la tiroides, pero éste es el órgano que más necesita esa protección.

Protector de tiroides de 25 mm (espesor lámina plomada)

Ahora bien: ¿Cual es el protector adecuado para la protección más eficaz del paciente? En los Servicios de Radiodiagnóstico se usan tanto el protector de la imagen superior como el de la imagen inferior.

Collar de Tiroides de 5 mm.

En el estudio que ahora deseo compartir contigo en este enlace, podrás comprobar que los autores dicen que el 'Collar' no completa una correcta función protectora en los estudios de TC (se refiere al collar de 5 mm.). Ese Protector - Collar, sólo es indicado para pruebas de Radiología Convencional.

Pero claro, ahora me dirás: "En mi Servicio no hay más protectores que éste (refiriéndote al 'collar') y si puedo evitar un poco de Radiación, algo evitaré".

La evidencia es que por falta de presupuesto o por lo dejadez de ética, el collar se usa también en estudios de TC, y no debería dado que ese artilugio no protege en la radiación que al paciente le llega por su nuca, y en la rotación del tubo del TC, le está entrando de la misma forma que por los lados.
Los autores del Estudio lo que han hecho es inventarse un Protector en forma de tubo, ya que no disponían del de la imagen superior. ¿Tú podrías hacer lo mismo en tu Servicio?

Es más, y aprovecho para elevar esta pregunta 'al aire': ¿Se custodian, lavan e higienizan correctamente los protectores (delantales, collares) de los Servicios de Radiodiagnóstico?

En otra entrada publicaré algo interesante sobre la conservación y limpieza de los delantales de plomo.