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viernes, 16 de mayo de 2014

¿Hay que colocar el Protector gonadal pediátrico en la radiografía pélvica de niñas?

Protector gonadal colocado en paciente pediátrico femenina
Existe un Documento titulado Nota Técnica de la Sociedad Española de Protección Radiológica y la Sociedad Española de Radiología Pediátrica sobre la utilización de material de Protección en exploraciones simples en Radiodiagnóstico Pediátrico (descargable aquí) donde se expresa que "se considera que, en la actualidad, durante la realización de exploraciones que afecten a la región pélvicoabdominal en niñas, no es recomendable la utilización de protectores gonadales, ya que su uso puede dificultar el correcto diagnóstico y no supone una aportación significativa en cuanto a la protección radiológica de la paciente". 
Este documento es de junio 2013, y además existe un estudio Holandés de 2011 que desaconseja el blindaje de gónadas en esta exploración. ¿Quieres saber cómo hicieron esta investigación? 
Sigue leyendo:

"Las desventajas prevalecen sobre los beneficios," el uso de blindaje provoca repetición en demasiados exámenes y, en cualquier caso, la dosis sin protección es lo suficientemente baja como para no preocuparse, dijo Marij Frantzen, desde su Centro Médico Maastricht University (Países Bajos), en una presentación en el Congreso Europeo de Radiología 2011, celebrado en Viena, Austria. El resumen del estudio lo tienes aquí, y un extracto es éste:

El Blindaje Pélvico se ha utilizado desde la década de 1950 cuando las dosis de rayos X eran mucho más altas y, en consecuencia, las reducciones de dosis absoluta eran mayores, dijo. "De acuerdo con las reglas para los niños, el blindaje debe cubrir totalmente las gónadas ... pero no se deben cubrir otras partes de la pelvis. Para las niñas, la sección central de la pelvis ha de ser cubierta, sin blindar los huesos de la pelvis" argumentó Frantzen. 
Sin embargo, un gran estudio demostró que los ovarios son en su mayoría ubicados lateralmente más allá de la estructura ósea de la pelvis y por lo tanto no están bien colocados.

Esta investigación, con el fin de volver a evaluar la Protección de gónadas en términos de reducción de la dosis total y la pérdida de la anatomía objetiva durante la proyección de imagen presentó dos estudios realizados: el primero evalúa la colocación de los escudos de las gónadas, el segundo revela las diferencias en el riesgo de radiación sin blindaje.
Los malos resultados del blindaje de gónada se encuentran no sólo en las colocaciones, sino que, en consonancia con estudios anteriores, Frantzen dijo en su charla: "Después de evaluar la posición del protector gonadal en el primer estudio, se concluye que la calidad de imagen en la práctica diaria fue subóptima debido a la posición del protector", dijo. Sin embargo, "las dosis son extremadamente bajos y, como consecuencia, hemos omitido los Protectores para mejorar nuestra calidad de imagen."

Para optimizar los protocolos, a continuación, el grupo de investigación midió la dosis de radiación de las áreas expuestas después de decidir renunciar a los escudos:
Los resultados en los primeros 396 pacientes, reflejado con el uso de blindaje, demostró que para las niñas es imposible proteger a los ovarios sin información de la imagen esencial debido a la posición variable de los ovarios en la pelvis. Además, el blindaje se colocó mal y, a menudo cubren anatomía relevante para el examen, dicen los autores del estudio.

Estudio de escudos gonadales durante la radiografía abdominopélvica pediátrica
Edad
N º pacientes
Blindaje correcta (%)
Retoma req. (%)
Los niños (n = 141)
0-1
14
36
7
1-5
40
48
0
5-10
87
29
1
Las niñas (n = 255)
0-1
92
3
58
1-5
113
13
28
5-10
50
10
0

"Debemos concluir que el éxito de nuestras blindajes de gónadas era pobre. Para los niños, la adecuada protección se ha encontrado en sólo el 35%, y para las niñas sólo un 10%, y el número de tomas de prueba fue muy alto, especialmente en los grupos más jóvenes" dijo Frantzen

El segundo estudio analizó los datos después de la detención de la práctica del blindaje de gónada, en una comparación de las dosis efectivas y somáticos. La diferencia entre las dosis efectivas y somáticos de la contribución de las gónadas a la dosis efectiva se calculó en 142 exámenes, dijo Frantzen. Como parte de la optimización del protocolo, fue agregado un filtro adicional (0,11 Cu):
Las diferencias en el riesgo de la radiación con y sin protector gonadal
Edad

(N º pacientes)
Kerma-aire de producto
(MGy cm 
2 )
Incidencia  kerma en aire(μGy)
ICRP103 dosis efectiva (μSv)
Somática dosis (μSv)
0-1
36
18,8 ± 7,8
87
13
8
1-5
63
16,6 ± 6,3
46
8
5
5-10
43
49 ± 28
84
15
10

El promedio sin dosis blindaje fue 0.019 ± 0.009 mGy a los ovarios y 0.086 ± 0.040 mGy a los testículos, lo que corresponde a un riesgo hereditario ajustado de 0.1E6 y 0.5E6, respectivamente, escribieron los autores en un resumen. La dosis efectiva sin blindaje oscilaba entre 0,006 mSv a 0,011 mSv, por lo que “De acuerdo con la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), el nivel resultante del aumento en el riesgo "no es preocupante", dijo Frantzen y añadió que "debemos concluir que sólo hay cinco microsieverts (0,005 mSv) cuando se obtienen las gónadas en plena cobertura ".  "Esto se puede comparar con la radiación de fondo de un día en los Países Bajos."

Con el blindaje, este grupo de investigación estima que el nivel de reducción de dosis absoluta es marginal. Sin embargo, creen que con el uso de control automático de exposición se disminuye la dosis y con mejores protocolos de optimización de imagen se obtiene más efecto que el lblindaje: "Con los sistemas modernos de rayos X, la reducción en las gónadas de blindaje es insignificante", dijo Frantzen. Y teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la pérdida de información de diagnóstico, la protección gonadal se debe interrumpir, añadió.

Después de la charla un miembro del público protestó que la clave para mejorar la colocación de escudos gonadales, especialmente en los niños, está en la Formación para mejorar la ubicación, no en la interrupción de blindaje. Frantzen respondió que los estudios anteriores han demostrado que la formación y una mayor atención en los resultados de la colocación sólo ofrece mejoras marginales en los resultados de protección.


Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos “imprevisibles” es bajísima, casi despreciable, pero existe y aumenta con las sucesivas exploraciones radiológicas, ya que las dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiación sin riesgo. Por ello, la Comisión Internacional de Protección Radiológica, creada en 1928 y que periódicamente publica sus indicaciones de dosis máxima de radiación permitida, introdujo, ya en 1965, la expresión “utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, sea posible”, pretendiendo compaginar los formidables beneficios de la Radiología en el diagnóstico de enfermedades y un sentido común que limite las exploraciones, evitando sobretodo, antes de ser realizadas, aquellas que no van a aportar datos decisivos para el tratamiento del paciente.

Mi conclusión personal y resumen sobre todo este tema es el siguiente: 
- Han medido que una Rx de Pelvis en una niña sin protección gonadal supone cinco microsieverts más (0,005 mSv) de dosis equivalente a un día de Radiación natural, respecto a la dosis que recibiría sin el protector. 
- Es evidente que aunque sigamos el criterio ALARA y usando el protector, es posible que colocando perfectamente el protector, no podamos evitar tapar datos pélvicos de la niña.
- En el recuento de colocaciones correctas dicen que sólo obtuvieron un 10 % en el caso de niñas, y un 35 % en niños. Este dato es una barbaridad de mala praxis por parte del Profesional que coloca los protectores. 
- En virtud de todos estos datos, concluyo que:
Tienen razón en la cuestión 'matemática' ya que es una radiación muy mínima, pero me parece que tendría una actitud huérfana en la Protección. Yo no me conformaría con dejar de poner el protector, aunque creo que hay estudios pélvicos cuya sospecha clínica puede que me obligue a dejar descubiertas las gónadas femeninas. 
Pondría en cuestión, bajo debate, este tema en mi Servicio y haría Formación sobre:
  • En qué estudios pélvicos pediátricos en niñas pueden obviarse los protectores, 
  • Colocación Correcta y formas de fijación
  • Disposición de Protectores gonadales de diferentes tamaños