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viernes, 5 de diciembre de 2014

¿Sustituirá el contraste paramagnético al radioisótopo en el estudio radiológico de ganglio centinela?


La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) utilizando nanopartículas magnéticas puede poner en peligro la técnica estándar, (radioisótopo technetium-99m (99m Tc) más colorante azul, o un radioisótopo solo), porque la técnica magnética no utiliza radiación y proporciona también un detectable un cambio de color (tinte marrón) y una sonda de mano para la localización de ganglio centinela: ambas técnicas lo que buscan en un mapeo linfático para encontrar actividad tumoral que, si se confirma, ayudará a la detección intraoperatoria del ganglio centinela para su extirpación y otros caminos de diagnóstico y decisiones terapéuticas.

Qué es el Ganglio Centinela
El ganglio linfático centinela (en zona axilar) es el más cercano a la lesión primaria en la mama, y es el primero que recibe drenaje directo desde el sitio de la inyección de  Es el primer ganglio linfático que puede ser alcanzado por las células cancerosas metastásicas procedentes del tumor mamario. Si este nodo o ganglio centinela (GC) se encuentra libre de células cancerosas, entonces no es probable que los otros nodos tengan células cancerosas malignas y por lo tanto se reduce la necesidad de la extirpación quirúrgica del tumor (linfadenectomía selectiva , o disección axilar por zonas) y otras complicaciones.

Investigación para comparar técnicas
Las Unidades de Patología de Mama buscan comparar la equivalencia de estos dos modelos para detectar Ganglio Centinela (GC) en casos de diagnóstico de cáncer de mama:  beneficios, efectos, riesgos, costes, y tasas de éxito en la detección de GC. Incluso ya se quiere mejorar el contraste paramagnético para que cualifique mejor la imagen tisular, y mejore su rendimiento imagenológico para el grado de malignidad.

Un estudio inicial multicéntrico en Hospitales de Holanda (1) y Reino Unido (5), publicado en diciembre de 2013 (Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: the SentiMAG Multicentre Trial) ya tiene reflejo reciente en otro estudio realizado en España - Imagine - , respaldado por la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, señalando que "son similares en ambas técnicas, con la ventaja de que no implica radiación y su uso en la práctica clínica podría suponer un aumento de la eficiencia en el tratamiento de esta patología".

Este estudio en España, publicado en octubre 2014, se denominó Imagine (Isotopic Magnetic intraoperative Node Evaluation), y ha obtenido resultados muy parecidos al anterior europeo.
Incluso en la publicación del sevillano Hospital Universitario Virgen del Rocío, puedes verlo aquí, en su estudio de enero - abril 2014, ofrecen estas Conclusiones:

  • Tasa de detección por paciente fue similar en ambas técnicas
  • Principal factor influyente en la no migración de contraste es la edad (3 casos, de media de edad 70'6 años frente a 31 casos totales con media total de 55'6 años)
  • La detección de ganglio centinela mediante técnica Sentimag es técnica fácil, segura y equivalente en comparación con método radiactivo estándar
SentiMag®
SentiMag®
Consiste en la utilización de una trazador superparamagnético de óxito de hierro (Spio), y un magnenómetro manual llamado Sentimag. El trazador se inyecta de forma subcutánea en el tejido intersticial subaerolar, y las partículas migran de forma natural hacia los ganglios linfáticos, donde son filtradas y retenidas, pudiendo ser identificadas y localizando así el ganglio centinela

El sistema SentiMag®, con el trazador de óxido de hierro, Sienna+®,  basado en partículas magnéticas en lugar de radioisótopos, ya aporta importantes ventajas como su fácil manejo, almacenamiento y manipulación, al tiempo que elimina los problemas derivados del uso de material radiactivo.  Además la realizan los cirujanos y/o ginecólogos en el propio quirófano.

Con el sistema SentiMag®/Sienna+® el especialista puede cuantificar la cantidad de trazador retenida y comparar un ganglio respecto a otro. Esta mayor concentración de trazador es el distintivo del proceso de identificación del ganglio centinela y es, en este sentido, parecido al método radioactivo. La flexibilidad en su uso hace que no se requiera planificación entre departamentos y casi ninguna preparación prequirúrgica, pudiendo programar más BSGC al día y permitiendo reducir las listas de espera.

No obstante, el uso de contraste paramagnético se reduce en algunas opciones, tales como:

  • Paciente no tolerante de este contraste
  • Paciente con exceso de hierro

Sin embargo, hay otra opción de investigación sobre este contraste paramagnético, ya que también podría usarse para pruebas de Resonancia Magnética prequirúrgica.

El estudio europeo citado al principio, también valora que "El número de ganglios centinela detectados por paciente fue similar en ambos grupos, mientras que la tasa de detección de malignidad por paciente fue más elevada cuando se utilizó el trazador de partículas ferromagnéticas", y por tanto es posible que en el futuro el estudio de Ganglio Centinela.

La Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular también se ha pronunciado en los términos de solvencia y fiabilidad sobre la técnica Sentimag.

Sentimag usado por miembros del equipo de la UFM,
del H.C San Carlos (Foto de Acta Sanitaria)
Como consecuencia de las conclusiones positivas de estos análisis investigatorios, esta novedosa técnica empieza a implantarse, como en el madrileño Hospital Clínico San Carlos

En conclusión, en el futuro es esperable que se analice la utilidad del contraste de nanopartículas magnéticas para la BSGC, sustituyendo progresivamente al uso de radioisótopos, si bien habrá que establecer medidas comparativas de utilidad según casos.
Es de suponer que el contraste paramagnético se pueda usar en la detección en el CG de incidencia tumoral por melanoma en mama y también en cáncer de pulmón.

Posibilidades de uso del mapeo fluorescente con verde de indocianina
Otra alternativa: imagen fluorescente
En la búsqueda de opciones para reducir los riesgos de la inyección del Radioisótopo o de la Dosis Ionizante de la gammacámara o Spect, que es el modelo standard, también se ha investigado una opción para producir una imagen intraoperatoria utilizando otro material de contraste que se puede ver en la publicación Biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama guiada por fluorescencia verde de indocianina, estudio de 2009 que evaluó la viabilidad de la detección por fluorescencia de GC con verde de indocianina (ICG) para el mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela.
Esta modalidad ya tiene en 2014 una revisión de casos con imagen multimodal, utilizando varios métodos para la localización e identificación del GC en quirófano.


Otras referencias interesantes:
Arias Ortega M, et al. La linfogammagrafía prequirúrgica y el grado histológico del tumor se asocian a la detección quirúrgica del ganglio centinela. Radiología. 2013.