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lunes, 10 de septiembre de 2012

Tomosíntesis como alternativa al cribado mamográfico

Falso positivo que el volumen de imágenes de Tomosíntesis desleva desde la errónea imagen 2D de la mamografía convencional
Desde la aparición de los primeros aparatos de Tomosíntesis (en España es pionera en su instalación y trabajos el Centro de Patología de la Mama-Fundación Tejerina, desde enero 2010), están apareciendo revisiones y análisis entre la prueba con Tomosíntesis y la Mamografía Digital para la imagenología mamaria. En este artículo, extenso y detallista, vamos a hacer un recorrido sobre novedades y propuestas para que la Tomosíntesis se incorpore como alternativa a la prueba mamográfica e incluso al cribado o screening.

Dr. Armando Tejerina
Las revisiones publicadas hasta el momento son claras en sus conclusiones: las campañas de screening mamográfico han evitado, desde su implantación, muchas muertes por cáncer de mama. Tumores que se hubieran diagnosticado más avanzados, se descubren en estadios iniciales gracias a la mamografía. Gracias a esto, aumentan mucho las probabilidades de curación y los tratamientos son menos agresivos. Las mujeres que más se benefician de estas campañas son aquellas mujeres, de 50 a 69 años, que es cuando se observa una mayor incidencia de cáncer de mama. La duda que se plantea como la más importante en la actualidad es si es necesario hacer mamografías de screening a las mujeres de entre 40 a 49 años y a las mujeres mayores de 70 años.

La mamografía convencional ha demostrado índices de sensibilidad y especificidad muy buenos, y actualmente es el método utilizado para la realización de tamizaje de cáncer de mama. Sin embargo, la sensibilidad de este método se ve amenazada por la superposición de tejido mamario, que en ocasiones es denso, según la edad y el ciclo hormonal de la paciente, lo cual dificulta la detección de lesiones pequeñas y muchas veces oculta lesiones sospechosas.

Ahora bien: desde la aparición de los equipos de tomosíntesis, que mediante el aprovechamiento de los equipos de radiología digital y la utilización de un software específico, la sencilla realización de estudios de tomosíntesis ha demostrado gran utilidad en múltiples campos. Actualmente se realizan importantes adelantos en su implementación en el área de la imagen mamaria, el tórax, el sistema esquelético e incluso la braquiterapia y las imágenes dentales.

El diagnóstico precoz del cáncer de mama cuenta con más abordajes. Tras la mamografía convencional, bien asentada, se implantó su proceso digital en el año 2000. Ahora, diez años después, toma el relevo la tomosíntesis, un escáner que permite visualizar lesiones tumorales aún no palpables, gracias a 50 cortes de 1 milímetro que recogen las estructuras mamarias y delimitan con más precisión los bordes de las lesiones. De este modo, disminuyen las falsas alarmas y se evitan biopsias innecesarias, que angustian a las pacientes.

La tomosíntesis utiliza la misma tecnología que la radiología convencional:
Consta de una fuente de energía representada por un tubo productor de rayos X, que realizará movimientos de traslación y angulación (consiste en tomar múltiples exposiciones de la mama con un brazo rotatorio que gira entre cada placa un ángulo de 15º, de forma que se consiguen distintos planos del seno) con el fin de adquirir proyecciones seriadas sobre un punto focal en diferentes ángulos, que serán captadas por un panel detector, para luego ser combinadas y “sintetizadas” en el plano escogido. Se utilizan también rejillas convencionales antidispersión, para mejorar la calidad de la imagen obtenida.
Mediante la aplicación de algoritmos de reconstrucción y técnicas de mejoramiento de calidad de la imagen, se obtienen imágenes con gran detalle anatómico, que pueden ser visualizadas de manera seriada en un sistema digital (PACS).


El proceso dura entre 12 y 16 segundos, según el tamaño de la mama y, frente a las dos imágenes (vertical y horizontal) que ofrece una mamografía digital, la tomosíntesis realiza hasta 100. Después, un programa informático reconstruye digitalmente la mama en tres dimensiones y la muestra en secciones de un milímetro. Los médicos pueden así “ir avanzando” paso a paso por las aproximadamente 50 imágenes resultantes del pecho como si fuera un escáner o un vídeo y analizar bien la estructura interna del mismo. Comparando, la mamografía ofrece una imagen fija del pecho, mientras que la tomosíntesis sería el equivalente al cine, ya que el médico puede ir “avanzando” y “retrocediendo” por el seno para estudiar cualquier alteración y todo aquello que la rodea, lo que diferencia una lesión sin importancia de un posible tumor.

A pesar de todas sus ventajas, los expertos coinciden en que esta nueva prueba no sustituye a las que ya existían, sino que se debe utilizar en aquellos casos en los que esos otros medios han captado imágenes dudosas.

En el último Congreso Internacional de Senología (XVI Congreso Mundial de Senología y Patología Mamaria), la Fundación Tejerina presentó los primeros resultados obtenidos en su centro con esta prueba. El estudio incluía a 540 pacientes y en un 47% de los casos la tomosíntesis mejoraba la imagen respecto a la mamografía. Ese porcentaje supone una reducción en el número de falsos positivos que llevan a realizar pruebas agresivas en el quirófano, y de falsos negativos que suponen no intervenir rápidamente las lesiones malignas.

Cada vez más utilizada 
La precocidad en el diagnóstico es muy importante en esta enfermedad porque no tiene una sola cara: “A veces aparecen microcalcificaciones o formas de desestructuración o imágenes vasculares asimétricas… tiene muchas formas de manifestarse cuando es inicial. Cuando el cáncer está evolucionado, es fácil realizar un diagnóstico; lo complicado es al principio y necesitas esta tecnología para hacer un diagnóstico correcto”, aclara el dr. Rabadán.

Otro de los problemas de la mamografía es que no permite ver bien las mamas demasiado densas, lo que dificulta el diagnóstico. En estos casos, el doctor Rabadán recomienda una resonancia o una ecografía, pero añade que para la tomosíntesis la densidad glandular y fibrosa que tenga el pecho de la mujer no es problema.

Más eficaz con las prótesis mamarias
¿Y en el caso de la paciente utilice prótesis mamarias? “Es pronto aún para hablar de ese hipotético caso –dice el doctor Tejerina–, aunque estamos convencidos de que tendrá un papel importante, ya que permite ver si hay anomalías o malformaciones en la periferia de la prótesis o la parte posterior.
La Tomosíntesis de mama (imagen derecha) también demuestra la asimetría superpuesta en el tejido normal como la imagen 2D de mamografía (izquierda). Sin embargo, el  conjunto de datos de la Tomosíntesis revela la distorsión en mama inferior lateral que no era evidente en el estudio de cribado inicial. 
¿Y las dosis de Radiación?
La prueba de Tomosíntesis en mama se establece que equivale a una vez y media el valor de la radiación de una mamografía digital y que está dentro de los valores aceptados para un examen de este tipo, además ya está aceptado por la FDA (Food and Drug Administration) de EEUU, por tanto el equipo de tomosíntesis cumple los requerimientos de los valores exigidos para poder hacer un examen mamográfico común (Selenia Hologic lo logró en 2011).

Hay un estudio publicado por Ioannis Sechopoulos, PhD, y su colega Steve Jia Feng Si, de la Emory University School of Medicine que compara la dosis de radiación de un sistema DBT (Digital Breast Tomosintesis) comercialmente disponible con los modos 2D convencional de mama con el objetivo de tener una idea de la cantidad de dosis de radiación que se utiliza con ambas modalidades de imagen para mamas de distintos tamaños y composiciones glandulares.

Estableciendo un "promedio" de mama con comprensión de espesor de 5 cm y una fracción de 50% glandular, una única vista craneocaudal con el sistema de DBT (es decir, una adquisición tomosíntesis completa) resultó una dosis media de 1,3 mGy glandular, sólo 8% mayor que la dosis media de 1,2 mGy en el sistema de mamografía digital. Un estudio combinado 2D/3D tomada durante la compresión de la mama misma produjo una dosis de 2,5 mGy.

La diferencia de Dosis se hizo mayor cuando hay mamas grandes: En los senos con 6 cm de espesor y con 14% de fracción glandular, DBT produjo una dosis media de 2,12 mGy glandular, que fue 83% mayor que el 1,16 mGy para mamografía.

Con un espesor de 6 cm todavía tenía una dosis más baja, en 2,5 mGy, que el límite de 3 mGy para un estudio de una imagen convencional establecido por MQSA (Ley de Normas de Calidad de Mamografía).  El nivel para Mamografía, con 6 cm., estaba también en el medio de la gama con 2,06.

Por tanto, no es tanta la diferencia, según este estudio, de mayor dosis que emplea la Tomosíntesis - dependiente del espesor de mama - ya que aunque sea desventaja en una única exposición, la prueba de Tomosíntesis en estudios de pacientes patológicos puede ser beneficiosa ya que reducirá nuevas exposiciones o posiciones de la paciente.

Llegando al final del artículo, tendremos una comparación:
  • La Tomosíntesis aporta una mejora significativa en la imagen de la mama densa y en la interpretación de las imágenes moleculares, y menos rellamadas (citas y pruebas); ayuda a detectar lesiones ocultas y requiere una sola compresión. 
  • En cambio, la mamografía es más barata, se hace más fácilmente y con menor duración, y radia menos.
VIDEOS:
1º.- Cómo obtiene los cortes el equipo:


2º.-Este interesante video que tiene publicado el Radiólogo colombiano David Quintero:



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