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viernes, 6 de septiembre de 2013

Disfunción Diafragmática en Radiología Convencional: aportación al Diagnóstico


Os voy a sugerir un tema para que los desarrolléis como estrategia posible desde la aportación de nuestra Práctica Profesional.
Me atrevo a 'provocaros' en la Investigación y Resultados, para poder dar una Conclusión, la cual debería coincidir con la pregunta del Objetivo: ¿Se puede aportar con las pruebas radiológicas convencionales un dato más para el diagnóstico diferencial de la Disfunción Diafragmática? 
Yo creo que si, y se trataría de evaluar la capacidad inspiratoria de un paciente en la prueba radiológica de TX Bipe; si vemos que el paciente ha inspirado, pero en la imagen vemos uno o dos hemidiafragmas elevados, acompañados o no de atelectasia, podemos estar ante un caso de Disfunción Diafragmática (DD).
¿Qué podemos hacer? Aportar una imagen complementaria de RX Tórax en decúbito, también al máximo de inspiración, y por tanto el Clínico podrá saber que el paciente no tiene posibilidad de bajar el diafragma en las dos posiciones de la prueba, pero mucho más en posición supina.
Teniendo en cuenta que una de las Causas de la DD puede tener origen neurológico (con la gravedad que ello conlleva), podríamos estar aportando con nuestra Decisión un inicio de evaluación clínica sobre la Disnea Inexplicable.
¿Comprendes por donde voy? Relee un momento este párrafo anterior y puede que lo entiendas mejor. 

En cualquier caso, debemos reunir información clínica, disponible en el artículo de este enlace o en este. (puede que tengas que darte de alta en intramed, pero es gratis). También he encontrado esta presentación en sliceshare.net, descargable si tienes cuenta, también gratuita.

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Por eso, nos vamos a adentrar en la Disfunción Diafragmática, que es una causa subdiagnosticada de disnea y siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la disnea inexplicable. La disfunción diafragmática va desde una pérdida parcial de la capacidad de generar presión (debilidad) hasta la pérdida completa de la función del diafragma (parálisis). La debilidad o la parálisis diafragmática pueden afectar a uno o a ambos hemidiafragmas. Aparece en relación con trastornos metabólicos o inflamatorios, después de un trauma o cirugía, durante la ventilación mecánica, con los tumores mediastínicos, las miopatías, las neuropatías o, las enfermedades que causan hiperinsuflación pulmonar.

Los pacientes con parálisis diafragmática unilateral suelen ser asintomáticos, pero pueden tener disnea de esfuerzo y una capacidad limitada para hacer ejercicio. En ocasiones, los pacientes con parálisis diafragmática unilateral sufren disnea en decúbito supino. En los pacientes con parálisis diafragmática unilateral, las comorbilidades como la obesidad, la debilidad de otros grupos musculares o las enfermedades cardíacas o pulmonares subyacentes (por ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) pueden empeorar la disnea, sobre todo en posición supina. Si los pacientes no tienen síntomas, la parálisis diafragmática unilateral puede ser descubierta accidentalmente en una radiografía, donde se observa un hemidiafragma elevado.

Los pacientes con parálisis o debilidad diafragmática bilateral grave son más propensos a tener síntomas y pueden presentar disnea inexplicable o insuficiencia respiratoria recurrente. Pueden tener disnea en reposo considerable, en decúbito supino, con el esfuerzo o cuando se sumergen en el agua por encima de su cintura. Estos pacientes necesitan utilizar un sillón reclinable para dormir como así evitar la natación o las actividades que requieren la flexión del tronco.

En la semiología se hallan taquipnea y tiraje intercostal durante la respiración tranquila. El uso de los músculos accesorios puede ser reconocido mediante la palpación del cuello, donde el examinador puede sentir la contracción de los músculos esternocleidomastoideo durante los esfuerzos inspiratorios. La disminución de la excursión diafragmática puede ser detectada mediante la percusión de la parrilla costal inferior al final de la espiración y al final de la inspiración.

El signo físico más característico de la disfunción diafragmática es la paradoja abdominal, que es el movimiento paradójico del abdomen hacia adentro, cuando la caja torácica se expande durante la inspiración. Estos trastornos respiratorios son el resultado del patrón de uso compensatorio de los músculos inspiratorios accesorios de la caja torácica y el cuello. Cuando estos músculos se contraen y la presión pleural disminuye, el diafragma debilitado o flácido se mueve en dirección al cráneo mientras que la pared abdominal se mueve hacia adentro. Esta respiración paradójica se ve más fácilmente con el paciente en la posición supina. La respiración paradójica abdominal se observa típicamente cuando la presión transdiafragmática máxima que el paciente pueda generar contra una vía aérea cerrada es <30 cm de agua, y rara vez ocurre en la parálisis diafragmática unilateral. Cuando en la parálisis diafragmática unilateral está presente la paradoja abdominal, se debe sospechar una debilidad generalizada de los músculos de las vías respiratorias.

Causas
La incidencia clínicamente significativa de disfunción diafragmática es difícil de estimar, dadas sus múltiples causas, las que pueden clasificarse por el nivel de la alteración, en una secuencia rostro-caudal. En algunas enfermedades, el deterioro puede ocurrir en más de un nivel anatómico, por ejemplo, en las polineuropatías de las enfermedades graves puede deberse tanto a una neuropatía periférica como a una miopatía.

La debilidad diafragmática puede ocurrir enseguida de haber comenzado la infección poliomielítica o muchos años después (media, 35 años). Otras enfermedades que causan debilidad diafragmática e involucran a las neuronas motoras medulares son la siringomielia, las neuropatías motoras paraneoplásicas (por ej., el síndrome anti-Hu), y las atrofias musculares medulares. La insuficiencia respiratoria aparece en la mayoría de las complicaciones y las muertes causadas por estos trastornos. El daño del nervio frénico es más común luego de una lesión iatrogénica durante la cirugía o la compresión causada por un tumor broncogénico o mediastínico. Durante la cirugía cardiotorácica o del cuello, el daño del nervio frénico puede deberse a una sección transversal, estiramiento, aplastamiento o hipotermia.

Diagnóstico
Una vez que se sospecha, la disfunción diafragmática puede ser confirmada mediante un número de pruebas. La radiografía de tórax puede revelar hemidiafragmas elevados y atelectasias subsegmentarias basales. Sin embargo, la elevación de ambos hemidiafragmas, como se ve comúnmente en los pacientes dependientes del respirador, puede interpretarse como un "esfuerzo inspiratorio pobre" o un “pulmón de bajo volumen" y tiene una especificidad baja para diagnosticar la disfunción del diafragma. Aunque la radiografía de tórax es una herramienta razonablemente sensible para detectar la parálisis diafragmática unilateral (90%), su especificidad es inaceptablemente baja (44%).

Tanto en la parálisis diafragmática unilateral como en la bilateral, la disfunción restrictiva se hace más grave cuando el paciente está en posición supina. La disminución del 30-50% de la capacidad vital cuando el paciente está en esa posición apoya el diagnóstico de parálisis diafragmática bilateral, mientras que una disminución en la capacidad vital del 10-30% en posición sentada puede corresponder a una debilidad diafragmática leve o una parálisis diafragmática unilateral.  Cuando la disminución de la capacidad vital en posición supina es leve o nula, es improbable la  presencia de una debilidad diafragmática clínicamente significativa. El mecanismo relacionado con la reducción de la capacidad vital en decúbito supino es el desplazamiento cefálico del contenido abdominal coincidiendo con la ineficacia de la actividad de los músculos inspiratorios accesorios. La capacidad funcional residual y el volumen residual suelen ser normales en los pacientes con parálisis diafragmática unilateral y reducida en aquellos con parálisis diafragmática bilateral.