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lunes, 6 de abril de 2015

Riesgos de exposición en estudios radiológicos


El uso de la radiación en la medicina ha dado lugar a importantes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades humanas. Cada año, en todo el mundo, se realizan más de 3.600 millones de exámenes de rayos X, 37 millones de procedimientos de medicina nuclear y 7,5 millones de tratamientos de radioterapia.

Dado que se están reconociendo los beneficios de la Radiación Ionizante para los pacientes, aumenta el uso de radiación en la medicina. Si bien el desarrollo de la tecnología médica moderna hace nuevas aplicaciones seguras, su uso inadecuado puede conducir a dosis de radiación innecesarias o no deseadas, y puede causar riesgos potenciales para la salud de los pacientes y el personal de los equipos profesionales.

En este artículo se examinan los riesgos de la exposición a la radiación asociados con algunos estudios por imágenes que se efectúan habitualmente y se analizan formas prácticas de reducir al mínimo tales riesgos. Los autores se basan sobre los datos de estudios transversales retrospectivos, informes especiales, estudios de cohortes prospectivos, relevamientos, estudios de observación y recomendaciones internacionales.

Motivos del aumento de la exposición a la radiación causado por los estudios por imágenes
En los últimos 30 años la cantidad anual de TC efectuadas en los EE. UU. aumentó más de 20 veces. En el Reino Unido (RU) el empleo de TC se duplicó en la última década. Nuevos enfoques terapéuticos a menudo necesitan estudios por imágenes para el diagnóstico y posteriormente para determinar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, la reclasificación de los tumores del estroma gastrointestinal y su tratamiento con imatinib significa que actualmente se emplean la TC y PET con TC en grupos de pacientes en los que antes no se realizaban estudios por imágenes.

Niveles de radiación que acompañan a los procedimientos habituales
El término “dosis efectiva” se emplea en la protección radiológica e indica el efecto de la radiación emitida por una determinada modalidad de estudios por imágenes en términos del equivalente estimado de una dosis de radiación del cuerpo entero. Permite comparar el nivel de exposición asociado con las diferentes técnicas. Este efecto biológico se mide en milisieverts (mSv), que son el producto de la “dosis absorbida” y un factor de ponderación (factor Q), que varía según la parte del cuerpo irradiada, el tipo de radiación y la forma de administrarla.
La “dosis específica para el órgano” refleja la radiación que recibe determinado órgano y es la que se prefiere para estimar el riesgo de radiación.
Tabla Dosis de radiación específica para cada órgano para diversos procedimientos

Procedimiento ÓrganoDosis de radiación específica para ese órgano (mSv)
Radiografía de tórax frente Pulmón 0,01
Mamografía Mama 3,5
TC tórax Mama 21,4
Arteriografía coronaria por TC Mama 51,0
Radiografía abdominal Estómago  0,25
TC abdomenEstómago  10,0
TC abdomen Colon 4,0
Enema de bario Colon 15,0


Exposición a la radiación habitual
La radiación de fondo natural proviene de dos fuentes principales: la radiación cósmica y los radionúclidos terrestres o ambientales, que varían según la latitud y la altura. La persona promedio recibe una dosis efectiva de alrededor de 2,4 mSv por año, variable según las poblaciones. Un 10% de las personas en todo el mundo están expuestas a dosis efectivas superiores a 3 mSv.
Las dosis globales de radiación que recibe la población aumentaron un 20% desde comienzos del siglo XX, debido principalmente a la expansión de las técnicas diagnósticas de estudios por imágenes. La radiación médica es responsable del 15% de la exposición total en la población del RU.

Comparativa de pruebas radiológicas con la Radiación de Fuente Natural
Consecuencias de la exposición a la radiación
La mayor parte de la información sobre los efectos perjudiciales de la radiación ha sido extrapolada de los datos obtenidos de supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, de las poblaciones cercanas a desastres nucleares, como Chernobyl o de personas con exposiciones médicas o laborales. No se sabe bien si estas proyecciones determinan exactamente los efectos sobre las persones expuestas a dosis menores de radiación, pero experimentos biológicos sugieren que toda exposición a la radiación puede ser perjudicial.

Cáncer
Datos epidemiológicos mostraron que la radiación ionizante causa cáncer. El riesgo de secuelas adversas aumenta a mayor dosis de radiación y en los tejidos con mayor sensibilidad a la radiación ionizante, como la mama y la tiroides. Estimaciones recientes indican que una de 270 mujeres de 40 años sometidas a arteriografía coronaria por TC padecerá cáncer como consecuencia. Si bien estas cifras pueden parecer alarmantes, se las debe considerar en el contexto del exceso de riesgo absoluto asociado con la radiación médica en relación con el riesgo de la enfermedad en el transcurso de toda la vida.

Efectos no neoplásicos
La radiación puede causar mutaciones genéticas, incapacidades intelectuales o alteraciones del desarrollo en los niños de madres expuestas a la radiación durante el embarazo, así como mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Los efectos directos son lesiones cutáneas, cataratas y caída del cabello, que se producen con mayor frecuencia tras la radioterapia.

Dimensión del aumento de los riesgos
El informe reciente Biologic Effects of Ionizing Radiation (BEIR) VII sobre los efectos de la radiación ionizante pronosticó riesgo durante el curso de vida de un cáncer inducido por radiación cada 1000 pacientes atribuible a la dosis efectiva de 10 mSv. Este modelo de riesgo para todo el curso de vida estima que la exposición única de 100 mSv causaría que una en 100 personas sufriera cáncer de órgano sólido o leucemia, en relación con el riesgo durante el curso de vida de 42 en 100 por causas no relacionadas.
Aunque parecen cifras pequeñas en relación con el riesgo absoluto estimado de sufrir cáncer en el RU de una persona cada tres para todo el curso de vida, son preocupantes por las siguientes razones:
  • El riesgo surge por una causa iatrogénica.
  • Numerosas personas están expuestas, incluidos los niños.
  • Los riesgos pueden estar subestimados, en especial para aquellos pacientes sometidos a numerosos estudios.

¿Quiénes tienen mayor riesgo?
  • Mujeres embarazadas
Los estudios por imágenes en embarazadas pueden tener efectos teratogénicos y oncogénicos sobre el feto. La dosis mínima con la que pueden aparecer secuelas no está establecida. Sin embargo la International Commission on Radiological Protection (ICRP) considera que dosis de radiación superiores a 100 mGy pueden ser teratogénicas, con riesgo fetal de retardo del crecimiento, deficiencia cognitiva y daño del sistema nervioso central. El riesgo absoluto de cáncer a futuro es bajo.
Sin embargo, se deben considerar también los riesgos para la madre. No hay datos sobre la seguridad de la arteriografía pulmonar por TC durante el embarazo, porque no se incluyeron pacientes embarazadas en las investigaciones. Aunque este estudio expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, expone a la mama materna a 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. Durante el embarazo el tejido mamario es más susceptible al daño por radiación. Los escudos protectores pueden disminuir la exposición a la radiación en más del 50%, pero no siempre se emplean.
  • Niños
La TC se indica con más frecuencia en la actualidad porque los adelantos tecnológicos eliminaron la necesidad de anestesia para prevenir los artefactos por el movimiento, salvo en los muy pequeños. En los EE. UU. el 6-11% de las TC se efectúan en niños.
Los riesgos por exposición a la radiación son mayores para los niños que para los adultos porque sus tejidos son más radiosensibles y porque tienen mayor expectativa de vida durante la que pueden aparecer los efectos relacionados con la radiación.

Formas de disminuir los riesgos
Las siguientes son algunas estrategias para indicar menos estudios por imágenes y contribuir así a reducir la exposición a la radiación.
• Calcule antes de indicar. Varias herramientas en Internet permiten a médicos y pacientes calcular la dosis de radiación efectiva estimada y el período equivalente de exposición de fondo (www.doseinfo-radar.com/RADARDoseRiskCalc.html; www.xrayrisk.com/calculator/calculator.php). Calcular una sola exposición a la radiación ionizante y las exposiciones acumuladas puede llevar a pensar más las decisiones sobre la necesidad de estos estudios, en especial para los pacientes que necesitan estudios repetidos.
• Disminuir pruebas de TC innecesarias. Estudios de cohortes sugieren que alrededor del 30% de las TC son innecesarias. Consulte las recomendaciones nacionales o internacionales. Un ejemplo es la indicación de TC cerebral para pacientes que han sufrido un traumatismo de cráneo. Recomendaciones internacionales como las del National Institute for Health and Clinical Excellence and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network indican qué pacientes necesitan una TC en estos casos. Sin embargo, no son tan claras las recomendaciones para los pacientes que consultan 24 horas después del traumatismo. Es prudente analizar estos casos con colegas radiólogos.
• Emplee otras técnicas de estudios por imágenes, de ser posible.La resonancia magnética y las ecografías no emiten radiación y se deben emplear en la medida de lo posible.
• Estandarice los procedimientos para los exámenes radiológicos. Implementar procedimientos estándar finalizaría con las discrepancias acerca de las dosis de radiación aportadas por la misma prueba en diferentes lugares.
• Emplee los adelantos tecnológicos para aumentar la seguridad. Hay nuevos tomógrafos que pueden detectar señal a dosis menores de radiación. Asimismo, se deben emplear protocolos con dosis bajas de radiación para el seguimiento por TC de nódulos pulmonares y cálculos renales.

Información a los pacientes
Habitualmente se informa a los pacientes sobre los posibles efectos adversos de los procedimientos diagnósticos invasivos y se les pide consentimiento. Sin embargo, los pacientes sometidos a estudios por imágenes no suelen recibir información ni se les solicita consentimiento. En algunas circunstancias, tener conciencia del riesgo de radiación y conocer otras opciones podría afectar la decisión del paciente.
Los autores opinan que se deben analizar con el paciente los riesgos asociados con algunas exposiciones diagnósticas a la radiación, en especial cunado se trata de procedimientos que implican dosis mucho mayores que las habituales.

Conclusión
En los últimos años la cantidad de estudios por imágenes ha aumentado y es muy posible que esta tendencia continúe a escala global. A medida que el progreso tecnológico crea aparatos más sensibles y rápidos y su acceso a ellos aumenta en todo el mundo, más pacientes estarán expuestos a radiación.
La comunicación entre el médico tratante y el radiólogo es esencial para decidir si la indicación para la TC es apropiada. Para asegurar que sólo se efectúen pruebas justificables, los pedidos de estos estudios se deben analizar con un radiólogo o bien se deben cumplir protocolos previamente acordados. Es responsabilidad del médico evaluar los beneficios y los riesgos de cualquier estudio propuesto, incorporar los consejos de las recomendaciones existentes y proporcionar a los pacientes la información necesaria antes de efectuar estudios por imágenes con dosis altas de radiación.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Fuente: INTRAMED
Organización Mundial para la Salud